Wrzesień 2004 Nr 2

|SPIS TREŚCI| |KLINICZNY PRZYPADEK| |EKG W PRAKTYCE| |NADCIŚNIENIE I ARYTMIA|
|NOWOŚCI KARDIOLOGICZNE Z INTERNETU|  

Rola psychologa w leczeniu pacjentów z zaburzeniami rytmu

Prof. dr hab. n. med. Jan Tylka Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii Warszawa, ul. Alpejska 42

Zaburzenia funkcji poszczególnych układów somatycznych są ujmowane przez wielu klinicystów w kategoriach psychosomatycznych, co oznacza, że czynnik psychiczny traktowany jest tu jako prowokator tych zaburzeń.
Pod koniec XIX wieku prof. med. William Osler pisał z przekonaniem, iż czynniki życia psychicznego, takie jak presja czasu i przyzwyczajenie do pracy jak maszyna, bardziej odpowiadają na zmiany w naczyniach wieńcowych serca niż okresowe folgowanie sobie w jedzeniu i piciu [5].

Wcześniej, bo w XVII wieku, William Harvey podkreślał znaczenie emocji dla powstawania poważnego ryzyka kardiologicznego, aż do zagrożenia śmiertelnego włącznie.

Mechanizmem, który należy brać pod uwagę w wyjaśnianiu związku emocje–układ krążenia, jako mechanizm pośredniczący jest autonomiczny układ nerwowy (AUN).
Zarówno wartości ciśnienia tętniczego jak i częstość rytmu serca zależą od funkcjonowania AUN. Zachowanie się parametrów fizjologicznych, jakimi są wartości ciśnienia i czynności serca, jest nie tylko wskaźnikiem stanu układu krążenia, ale również zaświadcza o stanie równowagi nerwowego układu wegetatywnego.

W dużych programach badawczych (Framingham Heart Study, CORDIS Study) udokumentowano, że częstość rytmu serca wywiera taki sam wpływ na wskaźniki śmiertelności jak palenie papierosów czy wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego.

Persky i wsp. [7] podają, że przyspieszenie rytmu serca może sprzyjać rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego przez zmianę pulsacyjnego charakteru przepływu krwi, zwiększenie średniego ciśnienia tętniczego, sztywności i naprężenia ścian tętnic, sprzyjanie uszkodzeniu śródbłonka oraz powstawaniu zmian miażdżycowych. Towarzysząca tachykardii nadmierna aktywacja współczulna, według wyżej wymienionych autorów, przyczynia się do przerostu mięśnia lewej komory, aktywacji płytek i wzrostu hematokrytu, które z kolei mogą jeszcze bardziej nasilać procesy miażdżycowe.

Wyniki badań eksperymentalnych pokazują, że w wyniku działania farmakologicznego („odnerwienie” serca) wewnętrzny rytm serca u osób o wysokiej częstości  (z tachykardią) jest porównywalny z rytmem prawidłowym.

Wzrost aktywności współczulnej i jednocześnie spadek aktywności przywspółczulnej sprzyja według Juliusa i wsp. [3] występowaniu zaburzeń rytmu i nagłych zgonów sercowych, zaś według Palatiniego [6] przyspieszenie rytmu serca u osób z nadciśnieniem jest przede wszystkim oznaką nieprawidłowej kontroli układu autonomicznego nad układem krążenia.

Pojawia się pytanie o związek reakcji psychicznych (głównie emocji) z działaniem autonomicznego układu nerwowego wegetatywnego i konsekwencjami w układzie krążenia.

Obserwacje kliniczne oraz programy badawcze dostarczają przekonujących dowodów na to, iż rodzaj, siła i czas trwania emocji powodują zmiany reaktywności nerwowego układu wegetatywnego, a w ślad za tym następują zmiany w układzie krążenia.

Za wspólny mianownik dociekań przyjmuje się badania nad stresem. Stres wymieniany jest w literaturze kardiologicznej jako czynnik [9]:
- przyspieszający wystąpienie zawału mięśnia sercowego,
- przyczyniający się do rozwoju nadciśnienia tętniczego,
- wywołujący niedokrwienie w mechanizmie kurczu naczyniowego,
- generujący zaburzenia rytmu i prowokujący wystąpienie nagłego zgonu sercowego.

Stres jest psychosomatyczną reakcją osoby na wyzwania (żądania), jakie stawia nam życie. Sprostanie tym żądaniom bez poniesienia nadmiernych strat to jeden z ważnych aspektów stresu.

Czy zatem możliwe jest zminimalizowanie psychicznych i somatycznych skutków stresu? Czy poprzez odpowiednie zachowanie możliwe jest utrzymanie wewnętrznej równowagi organizmu (np. obniżenie ryzyka wystąpienia zaburzeń)?
Aby w pełni odpowiedzieć na powyższe pytania, należy prześledzić mechanizm rozwoju reakcji stresowej.
Wszyscy badacze stresu są zgodni, że nie ma stresu, jeśli nie występuje poczucie zagrożenia, a to oznacza, iż nie zjawisko, ale jego spostrzeganie przez osobę jest tym, co decyduje o rozwoju reakcji stresowej.
Zatem, ważnym elementem składowym reakcji stresowej jest funkcjonowanie poznawcze osoby, jej zdolność do selektywnego spostrzegania i adekwatnego reagowania.
Jeśli informacje o stresorze (jego właściwościach) docierające do kory mózgowej (nowej kory) ocenione są jako groźne, zostanie wysłane polecenie do ośrodków obszaru limbicznego (m.in. podwzgórza) o konieczności przygotowania organizmu do walki lub ucieczki. Jeśli natomiast ocena zjawiska (stresora) jest pozytywna – brak jest reakcji stresowej.
Z ośrodków obszaru limbicznego informacje mobilizujące organizm do walki bądź ucieczki przesyłane są drogami nerwowego układu wegetatywnego (gałąź współczulna i przywspółczulna) oraz poprzez drogi hormonalne (oś przysadka–nadnercza) do narządów wykonawczych i w ten sposób rozwija się reakcja stresowa widoczna w reakcjach osoby i przez nią odczuwana.
Ocena zjawisk oraz ocena własnych możliwości poradzenia sobie z tymi zjawiskami, to najbardziej istotne elementy rozwoju psychofizjologicznej reakcji stresowej.
Psycholodzy, m.in. Lazarus [4], twierdzą, że ważnym czynnikiem w zmaganiu się ze stresem są zasoby odporności na stres.
Przez zasoby rozumie się wszystkie zmagazynowane ludzkie rezerwy materialne, fizyczne, społeczne i psychologiczne, które wykorzystujemy, aby przezwyciężyć stresor.

Jak z tego widać, istnieją znaczne różnice indywidualne dotyczące zasobów, podobnie jak indywidualne są właściwości poznawcze, których znaczenie już zostało przedstawione.
Czy istniejące zasoby mogą zostać wzbogacone, aby skutecznie radzić sobie ze stresem?
Czy funkcje poznawcze można zmodyfikować tak, aby ocena zjawisk była dokonywana zgodnie z ich rzeczywistym charakterem?
Czy można wpływać na funkcjonowanie nerwowego układu wegetatywnego poprzez dobór czynności, które stanowiłyby swoisty regulator aktywności tego układu?
Odpowiedź na wszystkie postawione powyżej pytania jest niezwykle aktualna i ważna w przypadku, kiedy z punktu widzenia psychologicznego chcemy zajmować się terapią zaburzeń rytmu. Zarówno bowiem wzmacnianie indywidualnej odporności na zagrożenie jak i informacyjne wzbogacanie osoby (uczenie doboru przydatnych zdrowotnie zachowań) mogą skutecznie ograniczać pojawianie się zaburzeń rytmu pracy serca bądź pomagać w uzyskaniu poprawy w tym zakresie.

Ramy opracowania nie pozwalają na przedstawienie wystarczająco obszernych odpowiedzi na wszystkie pytania, ale z punktu widzenia praktyki lekarskiej ważną wydaje się być odpowiedź na pytanie trzecie, mówiące o regulacji funkcji nerwowego układu wegetatywnego poprzez wybór stosownego zachowania.
Współczesna psychofizjologia potwierdza fakt, że wewnętrzne funkcje organizmu i reakcje autonomiczne uważane za niezależne od woli człowieka można poddawać kontroli.

Psychologia wypracowała wiele rodzajów treningów, jak np.:

-     trening myślenia pozytywnego – odejście od przekonań negatywnych („to niemożliwe”, „ja nie potrafię”), poprzez neutralne („spróbuję”, „może się uda”), do jednoznacznie pozytywnych („mogę”, „stać mnie na to”, „potrafię”, a wreszcie „chcę”). Pomoc osobie w odkryciu własnej mocy, obudzenie poczucia siły, własnych możliwości sprawczych uruchamia nowe jakościowo mechanizmy psychologiczne, które mogą służyć w poszukiwaniu własnych rozwiązań, budowaniu dyspozycji wewnętrznych do zmagania się z przeciwnościami, to ważne zadanie terapeutyczne;

-     trening alfa (BFB-biofeedback) – który może być szczególnie przydatny przy uczeniu się normalizacji pracy serca, obniżaniu ciśnienia tętniczego, pozbywania się dolegliwości (jak bóle głowy) itp. Rytmowi alfa towarzyszy odprężenie i spokój, zaś podstawowym ćwiczeniem jest ćwiczenie oddechu, kontrolowane dzięki zastosowaniu odpowiedniego aparatu (np. w Instytucie Kardiologii w Warszawie używa się do tego celu aparatów firmy SITA);

-     medytacja – która jakkolwiek kojarzona jest z praktykami religijnymi, to w pełni może być poza tymi praktykami (lub w łączności z nimi) uprawiana. Zgodnie z orientacją filozoficzną, istota medytacji polega zarówno na świadomym jak i nieświadomym oddziaływaniu na poziom energii (stąd uznawana jest za technikę życiodajną), wspomagającą regenerację energetycznych zasobów organizmu, przywracającą równowagę psychofizyczną [10].

Powszechnie znane i stosowane są w praktyce lekarskiej i psychologicznej treningi relaksacyjne, zwłaszcza trening autogenny Schultza i progresywna relaksacja Jacobsona [8].

Ich przydatność i skuteczność w leczeniu zaburzeń w układzie krążenia została doskonale opisana w książce znanego harwardzkiego kardiologa Herberta Bensona pt. Relaxation Response  [1] (ryc. 2).

Ryc. 2.  Różne techniki relaksacyjne służące wywołaniu fizjologicznych zmian w organizmie.

Z kolei w pracy Carruthersa [2] znajdujemy wyraźną sugestię, że taka forma treningu jest jednym z właściwych sposobów przestrajania dominacji gałęzi współczulnej nerwowego układu autonomicznego, którego dominacja wiąże się z zaburzeniami w układzie krążenia (ryc. 3).

Ryc. 3.  Czynniki autonomiczne w chorobie wieńcowej serca (Carruthers, 1981)

Autor wyraźnie akcentuje, że odpowiednio dobrany trening psychofizjologicznej demobilizacji organizmu (odprężenia–relaksu) jest właściwym sposobem przestrajania aktywności nerwowego układu wegetatywnego, tak jak są nim formy treningu fizycznego oraz sen. Konsekwencją zaś takiego przestrojenia organizmu jest oszczędzanie energii życiowej i uzyskiwanie stanu psychofizycznej równowagi organizmu.   

W konkluzji rozważań dotyczących wykorzystania psychologicznych mechanizmów dla potrzeb terapii zaburzeń rytmu serca należy podkreślić, że zamieszczone tu sugestie i wskazówki stanowią jedynie fragment obszernej wiedzy, odnoszącej się do psychosomatycznych uwarunkowań i następstw zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym człowieka.
Ale nawet te skromne wskazówki mogą stanowić znaczącą pomoc w formowaniu właściwej strategii terapeutycznej wobec osób z zaburzeniami w układzie krążenia.

Piśmiennictwo:

[1] Benson H.: Relaxation Response. New York. William Morrow 1975.

[2] Carruthers M.: Is there a western way of death? An answer from the East. W: Psychosomatic cardiovascular disorders – when and how to treat? Ed. Kielholtz  P., Siegenthaler W., Taggart P., Zanchetti A. Hans Huber Publishers, Bern 1981,  115–120.

[3] Julius S., Pascual A.V., London R.: Role of parasympathetic inhibition in the hyperkinetic type of borderline hypertension. Circulation 1971, 44, 413–418.

[4] Lazarus R.: Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill 1966.

[5] Osler W.: The Lumleian Lectures on angina pectoris. Lancet 1910, 1, 839–844.

[6] Palatini P., Julius S.: Relevance of heart rate as a risk factor in hypertension. Curr. Hyperten. Rep. 1999, 3, 319–324.

[7] Persky A., Hamstein A., Lindvall K. i wsp.: Heart rate correlates with severity of coronary atherosclerosis in young post-infarction patients. Am. Heart J. 1988, 116,

1360–1373.

[8] Siek S.: Walka ze stresem. ATK, Warszawa 1989.

[9] Tylka J.: Podstawy psychologicznej rehabilitacji osób z chorobą niedokrwienną serca. W: Ostre zespoły wieńcowe. Red. Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. Wyd. Urban i Partner, Wrocław 2002, 471–481.

[10] Zarębska-Piotrowska D.: Odnowa psychiczna. W: Podręcznik odnowy psychosomatycznej. Red. Kasperczak T. i Fenczyn J., PZWL, Warszawa 1996, 65–123.