dr n. med. Radosław Szczęch
____________________________________________________________

Co nowego w zaleceniach ESH/ESC 2007 dotyczących nadciśnienia tętniczego?
What is new in ESH/ESC 2007 recommendations?

Zakład Nadciśnienia Tętniczego Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku

Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz
_____________________________________________________________

Streszczenie

Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego ma kluczowe znaczenie w prewencji udaru mózgu, choroby wieńcowej i niewydolności serca. Częstość występowania nadciśnienia, niewystarczająca kontrola jego wartości oraz szereg nowych publikacji rzucających nowe światło na problemy związane z diagnostyką i terapią nadciśnienia tętniczego stały się uzasadnieniem opracowania wytycznych dla lekarzy. Artykuł omawia opublikowane w 2007 roku zaktualizowane zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza w kontekście współistniejących z nadciśnieniem tętniczym czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, zalecenia, ryzyko sercowo-naczyniowe, diagnostyka, terapia


Abstract

Successful antihypertensive treatment plays a major role in prevention of cardiovascular events including stroke, coronary artery disease and congestive heart failure. High prevalence of hypertension and its unsuccessful control as well as considerable additional evidence on important issues related to diagnostic and treatment approaches to hypertension has become available and therefore updating of the previous guidelines has been found advisable. In this article authors review 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension prepared by The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Key words: hypertension, guidelines, cardiovascular risk, diagnosis, therapy


_____________________________________________________________

Nadciśnienie tętnicze jest uznanym, istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego ma kluczowe znaczenie w prewencji udaru mózgu, choroby wieńcowej i niewydolności serca.
Częstość występowania nadciśnienia tętniczego, sięgająca w naszym kraju 30% dorosłej populacji oraz niewystarczająca kontrola jego wartości (szacowana na kilkanaście procent), są uzasadnieniem dla opracowania dla lekarzy wytycznych, zawierających optymalne zasady postępowania w tej chorobie.
W czerwcu 2007 roku zostały opublikowane zaktualizowane zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii nadciśnienia tętniczego przygotowane przez grono ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC).
Nowe zalecenia zostały zaprezentowane w dniach 15–19 czerwca 2007 r. podczas odbywającego się w Mediolanie 17th European Meeting on Hypertension. Pełny tekst zaleceń dostępny jest bezpłatnie w wersji PDF w Internecie na stronie: http://www.eshonline.org.

Został też opublikowany we wrześniowym numerze „Journal of Hypertension”.
Zalecenia uwzględniają nowe publikacje dotyczące nadciśnienia tętniczego, które ukazały się w ciągu ostatnich czterech lat, od czasu ogłoszenia poprzednich zaleceń w roku 2003. Niniejszy artykuł omawia zmiany w zaleceniach dotyczących nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza w kontekście współistniejących z nadciśnieniem tętniczym czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Kolejna publikacja w tym numerze „Kardiologii w Praktyce” odniesie się do bardzo ważnego zagadnienia terapii hipotensyjnej w cukrzycy typu 2, również w kontekście nowych zaleceń ESH/ESC.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i docelowe wartości ciśnienia tętniczego
Według nowych zaleceń rzeczywistą wartość progową rozpoznania nadciśnienia należy określać indywidualnie jako wyższą lub niższą, w zależności od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego każdego pacjenta. Ciśnienie tętnicze wykazuje liniowy związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym zmniejszającym się aż do wartości ciśnienia skurczowego 110–115 mmHg i rozkurczowego 70–75 mmHg. Sprawia to, że termin nadciśnienie budzi wątpliwości z naukowego punktu widzenia, a jego klasyfikacja oparta na wartościach odcięcia staje się dyskusyjna.
Jesteśmy świadkami obniżenia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Poprzednie zalecenia jako cel terapii stawiały obniżenie ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mmHg. W przypadku chorych z cukrzycą lub niewydolnością nerek należało dążyć do obniżenia ciśnienia poniżej wartości 130/80 mmHg. Obecnie podobne cele terapeutyczne będą dotyczyć także pacjentów po udarze mózgu, z chorobą wieńcową i zespołem metabolicznym.

Badanie VALUE [1] wykazało, że w celu uzyskania maksymalnej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego konieczne jest uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia tętniczego w ciągu pierwszych trzech miesięcy terapii. Dlatego nowe zalecenia uwzględniły dążenie do szybszego niż dotychczas uzyskania docelowych wartości ciśnienia tętniczego w grupach chorych wysokiego ryzyka.

Pomiar ciśnienia tętniczego
Pomiar ciśnienia tętniczego pozostaje kluczowym elementem diagnostyki nadciśnienia tętniczego. Niestety, przeprowadzony w gabinecie lekarskim jest często obarczony efektem białego fartucha. Prowadzić to może do rozpoznania nadciśnienia tętniczego i rozpoczęcia terapii hipotensyjnej u osób, które jej nie wymagają.
Całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM, Ambulatory Blood Pressure Monitoring) jest wyraźnie lepsze od pomiarów tradycyjnych zarówno w zakresie rozpoznawania nadciśnienia, jak i przewidywania przyszłych epizodów sercowo-naczyniowych. Ze względu na coraz niższe ceny rejestratorów metoda ta jest coraz częściej wykorzystywana w praktyce. Pomimo niewątpliwej przydatności klinicznej dotychczasowe zalecenia podkreślały, że stosowanie ABPM powinno być ograniczone do wybranych wskazań klinicznych: podejrzenia nadciśnienia białego fartucha, nadciśnienia opornego na leczenie, objawów sugerujących hipotonię, cukrzycy typu 1, nadciśnienia tętniczego w ciąży oraz dysfunkcji układu autonomicznego.

W najnowszych zaleceniach wskazania do ABPM zostały rozciągnięte na inne grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego: pacjentów z cukrzycą typu 2, niewydolnością nerek, chorobą wieńcową oraz chorych po udarze mózgu lub przejściowym incydencie niedokrwiennym. W ciągu ostatnich lat obserwuje się tendencję do obniżania granicy rozpoznania nadciśnienia według pomiarów ABPM. Za graniczne wartości przyjmuje się 125–130/80 mmHg dla całej doby, 130–135/85 mmHg dla dnia i 120/70 mmHg dla okresu snu (tab. 1).

Tabela 1. Wartości progowe ciśnienia tętniczego upoważniające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego w różnych rodzajach pomiarów

Pomiary domowe ciśnienia tętniczego
Coraz istotniejszą rolę w diagnostyce, terapii oraz ocenie efektów terapii odgrywają pomiary domowe. Pomiar ciśnienia w warunkach domowych zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, często występującej podczas pomiaru w gabinecie lekarskim, i wykazuje dużą zgodność z wynikami rejestrowanymi w automatycznym monitorowaniu ciśnienia. Wartości domowego pomiaru wykazują również lepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż obserwowane w gabinecie lekarskim. To stosunkowo łatwe do wykonania przez pacjenta badanie może ponadto przyczynić się do poprawy współpracy z lekarzem oraz poprawy efektywności leczenia nadciśnienia poprzez zaangażowanie chorego w proces terapeutyczny. Warunkiem jest dokładne nauczenie pacjenta techniki pomiaru. Dodatkową trudność może stanowić fakt, iż jedynie nieliczne aparaty spośród dostępnych w Polsce spełniają kryteria jakości. W przypadku wątpliwości dotyczących wiarygodności określonych aparatów warto odwiedzić stronę http://www.dableducational.com poświęconą walidacji sprzętu wykorzystywanego do pomiarów ciśnienia tętniczego (w tym również rejestratorów całodobowych).

Mancia i wsp. [1] opublikowali obserwacje świadczące o ścisłym związku kontroli ciśnienia tętniczego ze śmiertelnością sercowo-naczyniową w zależności od uzyskania prawidłowej kontroli w pomiarach metodą tradycyjną, ABPM i w pomiarach domowych. Pacjenci, u których potwierdzono złą kontrolę RR w pomiarach domowych i ABPM, mieli istotnie gorsze rokowanie w zakresie śmiertelności sercowo-naczyniowej. Publikacja ta niewątpliwie przyczyniła się do uwypuklenia roli tych pomiarów w najnowszych zaleceniach.

Ocena globalnego ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego
Oszacowanie poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego powinno być podstawową wytyczną wdrażania i intensywności postępowania terapeutycznego.
Diagnostyka nadciśnienia tętniczego w ostatnich latach zmierza w kierunku precyzyjniejszej niż dotychczas oceny globalnego ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego. Wymaga to, jak już wspomniano, dokładniejszej oceny wysokości ciśnienia tętniczego oraz występowania innych niż nadciśnienie czynników ryzyka, powikłań narządowych oraz chorób współistniejących.

W nowych zaleceniach istotną rolę w szacowaniu ryzyka ma ocena subklinicznych uszkodzeń narządowych, ponieważ, wskazując na progresję choroby sercowo-naczyniowej, powodują istotne zwiększenie ryzyka w stosunku do tego, które wynika z obecności samych czynników ryzyka. W nowych zaleceniach ESH/ESC do grupy subklinicznych markerów uszkodzeń nerek włączono wartość klirensu kreatyniny oszacowaną na podstawie wzoru Cockrofta-Gaulta oraz szybkość przesączania kłębuszkowego określoną na podstawie wzoru MDRD, ponieważ pojawiły się dowody, że wartości te stanowią bardziej precyzyjny wskaźnik ryzyka sercowo-naczyniowego towarzyszącego dysfunkcji nerek.
Jako nowy istotny czynnik ryzyka wymieniono zespół metaboliczny, ponieważ stanowi on grupę czynników ryzyka często powiązanych z wysokim ciśnieniem tętniczym, który istotnie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Nie traktuje się jednak zespołu metabolicznego jako jednostki jednorodnej pod względem patogenezy.

Do dotychczasowej listy badań wykorzystywanych do oceny zmian narządowych (EKG i echokardiografia do oceny przerostu mięśnia lewej komory oraz ultrasonografia tętnic szyjnych do oceny występowania blaszki miażdżycowej i zgrubienia kompleksu intima-media) włączono ocenę sztywności dużych naczyń tętniczych.
Pozycja klasycznych, „starych” czynników ryzyka (wiek, płeć, obciążający wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia oraz palenie papierosów) nie uległa zmianie.
Do nowej listy czynników ryzyka sercowo-naczyniowego dołączyła tachykardia, której znaczenie było przez szereg lat ignorowane. Tymczasem badania epidemiologiczne jednoznacznie dowodzą, że im szybsza akcja serca, tym większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych nadciśnienia tętniczego [2]. Tachykardia jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej. Przyspieszenie akcji serca o 10 uderzeń/minutę wiąże się ze wzrostem śmiertelności sercowo-naczyniowej o 14%, a śmiertelności całkowitej aż o 20%.

Terapia hipotensyjna
W badaniu NATPOL III wykazano, że spośród 30% dorosłych Polaków chorujących na nadciśnienie jedynie u 12% jego wartości są dobrze kontrolowane. Ponadto wiadomo, że ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym ulega jedynie częściowej redukcji (tab. 2).

Tabela 2. Przyczyny jedynie częściowej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z nadciśnieniem tętniczym

W najnowszych zaleceniach ESH/ESC wskazano na szereg potencjalnych możliwości poprawy skuteczności terapii nadciśnienia tętniczego i prewencji jego powikłań. Cel ten można uzyskać między innymi dzięki: częstszemu stosowaniu leczenia skojarzonego, stosowaniu nowych klas leków przeciwnadciśnieniowych, prewencji cukrzycy, wypracowaniu zasad terapii w wybranych grupach pacjentów oraz poprawie współpracy z chorym.

Leczenie skojarzone
Coraz istotniejszą rolę w terapii nadciśnienia tętniczego odgrywa leczenie skojarzone, a co się z tym wiąże, częstsze stosowanie stałych kombinacji leków hipotensyjnych (preparatów złożonych). Tylko ok. 50% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym osiąga docelowe wartości ciśnienia tętniczego w trakcie monoterapii. Zwiększanie dawki leku w niewielkim stopniu poprawia efekt hipotensyjny, za to znacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych. W celu poprawy skuteczności terapii u większości chorych konieczne jest stosowanie leczenia skojarzonego. Podstawowym kryterium doboru leków w terapii skojarzonej winno być uzyskanie poprawy tolerancji leczenia oraz zwiększenie efektu terapeutycznego. Stosowanie preparatów złożonych dzięki zmniejszeniu ilości przyjmowanych tabletek oraz lepszej tolerancji terapii znacznie poprawia współpracę z chorym. Im wyższe wyjściowe ciśnienie tętnicze, tym bardziej prawdopodobne, że niezbędne będzie wdrożenie terapii skojarzonej od początku leczenia. Należy jednak podkreślić, że stała kombinacja małych dawek leków hipotensyjnych jest cennym rozwiązaniem alternatywnym dla monoterapii, również u chorych ze stosunkowo nieznacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego.

Istotną nowością zaleceń z roku 2007 jest usunięcie spośród wcześniej stosowanych dwulekowych schematów terapii nadciśnienia tętniczego połącze-nia β-adrenolityku z diuretykiem. Badanie ASCOT [3] jednoznacznie wykazało większe korzyści płynące ze stosowania schematu opartego na lekach nowszych (antagonista wapnia/inhibitor konwertazy) w porównaniu ze skojarzoną terapią β-adrenolitykiem i diuretykiem. Przedstawienie wyników badania ASCOT zbiegło się z opublikowaniem metaanalizy Lindholma i wsp. [4] dowodzącej, że w porównaniu z innymi klasami leków hipotensyjnych leki β-adrenolityczne w najmniejszym stopniu redukują ryzyko udaru mózgowego u chorych bez współtowarzyszących chorób układu krążenia (niewydolność serca oraz choroba wieńcowa). Zdaniem autorów tej analizy β-adrenolityki nie powinny być lekami pierwszego rzutu w nadciśnieniu tętniczym. Interpretując wyniki badania ASCOT i metaanalizy dotyczącej β-adrenolityków, należy zachować ostrożność. Po pierwsze, diuretyki nadal mają swoje istotne miejsce w terapii, zwłaszcza jako leki kolejnego rzutu. Należy jednak unikać ich stosowania w połączeniu z β-adrenolitykami, preferując łączenie diuretyków z lekami hamującymi układ renina-angiotensyna. Po drugie, krytyczne uwagi dotyczące β-adrenolityków (a zwłaszcza atenololu) odnoszą się do ich roli w terapii nadciśnienia tętniczego bez powikłań. β-adrenolityki (zwłaszcza nowszej generacji) pozostają preferowanymi lekami u pacjentów z nadciśnieniem współistniejącym z chorobą wieńcową i niewydolnością serca.

Nowe leki
Od momentu pojawienia się pierwszego przed-stawiciela antagonistów receptora angiotensyny II minęło prawie dwadzieścia lat. Wydawało się, że w najbliższym czasie nie możemy się spodziewać pojawienia się nowych klas leków hipotensyjnych. Od dłuższego czasu obiecującą koncepcją terapii nadciśnienia tętniczego wydawało się zastosowanie inhibitorów reniny. Próby zsyntezowania inhibitorów reniny trwały wiele lat, napotykając szereg trudności. Zasadniczym celem było uzyskanie leku, który mógłby być podawany doustnie. Ostatecznie cel ten udało się osiągnąć i pierwszy przedstawiciel tej klasy leków – aliskiren – przeszedł pomyślnie pierwsze badania kliniczne [5]. Aliskiren jest już dostępny w Stanach Zjednoczonych, a wkrótce może stać się dostępny również w Europie. Wykazano, że lek ten skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem zarówno podczas stosowania w monoterapii, jak i w połączeniu z diuretykiem tiazydowym. Wprowadzenie aliskirenu przybliża nas do możliwości uzyskania „pełnej” blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron. O miejscu aliskirenu w terapii nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia zdecydują kolejne próby kliniczne.

Terapia w wybranych grupach chorych
Zespół bezdechu obturacyjnego podczas snu
Otyłość staje się najważniejszym czynnikiem predysponującym do wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Jedną z najważniejszych przyczyn odpowiedzialnych za związek otyłości z nadciśnieniem tętniczym i chorobami układu krążenia jest zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu. Występuje on u co trzeciej osoby z otyłością patologiczną (wskaźnik masy ciała powyżej 40 kg/m2). Nadciśnienie tętnicze u chorych z zespołem bezdechu jest często oporne na leczenie [6]. Skuteczne leczenie chorych z zespołem bezdechu za pomocą specjalnego urządzenia (maski) wytwarzającego dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP, continuous positive airway pressure) prowadzi do lepszej kontroli ciśnienia tętniczego.

Chorzy w podeszłym wieku
Nie ma najmniejszych wątpliwości, że nadciśnienie tętnicze u chorych między 70. a 80. rokiem życia powinno być leczone. Istotnym zagadnieniem jest kwestia leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych po 80. roku życia. Nie było dotychczas jednoznacznych dowodów wskazujących na korzyści wynikające z terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych. Korzystny wpływ na chorobowość (ale nie na śmiertelność) u osób w bardzo podeszłym wieku został ostatnio potwierdzony we wstępnym badaniu HYVET [7].

Udar mózgu
Badanie PROGRESS wykazało korzyści wynikające z obniżenia ciśnienia tętniczego po przebytym udarze mózgu zarówno u chorych z nadciśnieniem tętniczym, jak i u chorych z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Znacznie mniej wiemy o optymalnych sposobach postępowania u chorych w ostrej fazie udaru. Nasza wiedza w tym zakresie powinna się znacznie poszerzyć w ciągu najbliższych lat, po zakończeniu takich badań, jak CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke).
Na razie zalecenia z 2007 r. radzą zachować ostrożność w trakcie obniżania ciśnienia w ciągu pierwszych kilku godzin po udarze, także ze względu na spostrzeżenie, iż często obserwowane w takich okolicznościach podwyższone ciśnienie tętnicze ulega na ogół samoistnemu obniżeniu w ciągu następnych dni. Z drugiej strony, znaczny wzrost ciśnienia tętniczego u takich pacjentów może być groźny dla życia, a niezwłoczne obniżenie ciśnienia jest niezbędne w przypadku obrzęku płuc, rozwarstwienia aorty lub niedawno przebytego zawału mięśnia sercowego. We wszystkich takich sytuacjach ciśnienie należy obniżać powoli, w dokładnie kontrolowanych warunkach.

Współpraca z chorym
Coraz więcej uwagi powinno się poświęcać działaniom, których celem będzie poprawa współpracy z chorym. Wydaje się, że niezwykle istotną rolę w tym zakresie odgrywa edukacja chorych. Programy edukacyjne powinny w sposób zrozumiały dla odbiorcy bez przygotowania medycznego przekazać najistotniejsze informacje dotyczące: istoty choroby, konsekwencji nieleczonego nadciśnienia tętniczego, celów terapii hipotensyjnej oraz korzyści wynikających ze skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego, z modyfikacji stylu życia, farmakoterapii nadciśnienia tętniczego oraz samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego.

Adres autora:
dr n. med. Radosław Szczęch
Zakład Nadciśnienia Tętniczego
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii
Medycznej w Gdańsku
80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7c
tel.: (058) 349-25-27
fax: (058) 349-26-01
e-mail: radeksz@amg.gda.pl

Piśmiennictwo:
1. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al.: Relationship of office, home, and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population. Hypertension 2005, 45(6):1072-7.
2. Palatini P., Benetos A., Grassi G., Julius S., Kjeldsen S.E., Mancia G., Narkiewicz K., Parati G., Pessina A.C., Ruilope L.M., Zanchetti A. European Society of Hypertension: Identification and management of the hypertensive patient with elevated heart rate: statement of a European Society of Hypertension Consensus Meeting. J. Hypertens. 2006, 24: 603-610.
3. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. ASCOT Investigators: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005, 366:895-906.
4. Lindholm L.H., Carlberg B., Samuelsson O.: Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005, 366:1545-53.
5. Azizi M., Webb R., Nussberger J., Hollenberg N.K.: Renin inhibition with aliskiren: where are we now, and where are we going? J. Hypertens. 2006, 24: 243-256.
6. Narkiewicz K., Wolf J., Lopez-Jimenez F., Somers V.K.: Obstructive sleep apnea and hypertension. Curr. Cardiol. Rep. 2005,
7:435-440. 7. Bulpitt C.J., Beckett N.S., Cooke J., Dumitrascu D.L., Gil-Extremera B., Nachev C., Nunes M., Peters R., Staessen J.A., Thijs L. Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group: Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J. Hypertens. 2003, 21:2409-2417.