dr n. med. Maciej Siński
dr n. med. Jacek Lewandowski

____________________________________________________________

Pomiary ciśnienia tętniczego krwi
Blood pressure measurements

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong _____________________________________________________________

Streszczenie

Nadciśnienie tętnicze pozostaje główną przyczyną zgonów na świecie, stąd ważne jest właściwe jego rozpoznanie i leczenie. Zalecenia ESH/ESC z roku 2007 nie zmieniły obowiązującej klasyfikacji ciśnienia tętniczego. Obecnie zwraca się uwagę na istotny dla decyzji o rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego element, jakim jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego. Można bowiem, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, uznać wartości ciśnienia tętniczego za nieprawidłowe, mimo że nie mieszczą się one w kryterium nadciśnienia, o ile dotyczą pacjenta o odpowiednio wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Według zaleceń w rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego podstawowym elementem pozostaje pomiar ciśnienia za pomocą manometru rtęciowego lub sprężynowego, urządzenia oscylometrycznego automatycznego lub półautomatycznego.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, pomiar ciśnienia, ryzyko sercowo-naczyniowe

Abstract

Arterial hypertension is a first cause of worldwide mortality, therefore diagnosis and treatment of hypertension becomes a vital issue. Last ESH/ESC recommendations have not changed classification of arterial hypertension, while endorsed a role of cardiovascular risk assessment during diagnostic approach. Current recommendations permit to consider blood pressure as elevated, though below 140/90 mm Hg, if calculated cardiovascular risk is high. Blood pressure measurement has still crucial role in diagnosis of hypertension. Auscultatory or oscillometric methods may be used. Mercury sphygmomanometers and automatic devices might be routinely used.
Key words: arterial hypertension, blood pressure measurement, cardiovascular risk

Choroby układu krążenia pozostają obecnie najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Spośród czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego za najbardziej rozpowszechnione uznawane jest podwyższone ciśnienie tętnicze krwi [1, 2]. Liczne dane wskazują, że nadciśnienie tętnicze dotyczy co najmniej 30% populacji osób dorosłych w krajach uprzemysłowionych. W Polsce nadciśnienie pozostaje szeroko rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka. We-dług badań NATPOL III PLUS szacuje się, że dotyczy ono blisko 9 milionów dorosłych Polaków [3]. Liczba ta nie uwzględnia osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym. Uwzględnienie ich zwiększyłoby liczbę chorych z rozpoznaniem nadciśnienia do około 17 milionów osób. Warto również zwrócić uwagę, że pomimo, jak się wydaje, powszechnej wiedzy na temat konieczności leczenia nadciśnienia, jest ono rzadko rozpoznawane, a jeśli już się je rozpoznaje, to często niedostatecznie się je leczy. Ponad 30% przypadków nadciśnienia tętniczego pozostaje nierozpoznanych, a zatem i nieleczonych. Wymienione dane uświadamiają, jak ważne jest właściwe rozpoznanie nadciśnienia tętniczego.
Autorzy obecnych zaleceń ESH/ESC z 2007 roku proponują klasyfikację [4] nadciśnienia tętniczego podobną do stosowanej wcześniej (tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja wartości nadciśnienia tętniczego, wg [4]

Jak poprzednio, za wartość progową rozpoznania nadciśnienia tętniczego uznaje się wartość ciśnienia skurczowego większą lub równą 140 mmHg i/lub 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego (uzyskane w pomiarze ambulatoryjnym). Jak wiadomo, wartość, od której rozpoznawane jest nadciśnienie, została ustalona na podstawie badań kliniczno-epidemiologicznych. Wiadomo jednak, że ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych rośnie liniowo już od ciśnienia skurczowego 110–115 mmHg i rozkurczowego 70–75 mmHg [5]. A wzrost odpowiednio o 20/10 mmHg podwaja ryzyko sercowo-naczyniowe.

Ocena chorego z nadciśnieniem tętniczym koncentruje się obecnie na oszacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego zarówno w oparciu o wartości ciśnienia tętniczego, jak i obecność u danego chorego czynników ryzyka, współistnienia powikłań narządowych nadciśnienia oraz chorób metabolicznych, chorób układu sercowo-naczyniowego lub nerek [4]. Co więcej autorzy sugerują, by nie stosować nadal przy podziale ciśnienia terminu nadciśnienie. Motywują to tym, że u osób z niskim globalnym ryzykiem nawet nieco wyższe wartości ciśnienia nie wymagają interwencji farmakologicznej, podczas gdy osoby z wysokim ryzykiem powinny być leczone hipotensyjnie już od wartości wysokich prawidłowych lub nawet wcześniej.
Stąd w coraz większej populacji chorych, szczególnie tych o wysokim i bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, za docelowe w trakcie terapii uznaje się
wartości ciśnienia poniżej 130/80 mmHg. Kontrowersyjne stwierdzenie autorów zaleceń, że w klasyfikacji ciśnienia tętniczego można byłoby zrezygnować z terminu
nadciśnienie tętnicze, świadczy, jak istotne jest indywidualne podejście do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego chorych. Chociaż oszacowanie ryzyka jest obecnie integralną częścią oceny chorego na nadciśnienie, to jednak w praktyce klinicznej do rozpoznaniachoroby nadal służy klasyczny pomiar ciśnienia od lat wykonywany w gabinetach lekarskich. Problemem pozostaje brak świadomości, że ciśnienie powinno być mierzone u wszystkich chorych oraz że pomiar ciśnienia należy wykonywać zgodnie z obowiązującymi zasadami. Brak oceny ciśnienia u chorego nie wymaga komentarza, gdyż jest ewidentnym zaniedbaniem ze strony lekarza. Również niewłaściwe wykonanie pomiaru jest naganne. Wystarczy przypomnieć konsekwencje zaniżonych lub zawyżonych pomiarów wartości ciśnienia. W pierwszym przypadku nadciśnienie pozostaje nierozpoznane, a chory nie jest leczony lub jest leczony niedostatecznie. W drugim niepotrzebne rozpoznanie powoduje u chorego poczucie choroby, jest on niepotrzebnie leczony i narażony na objawy niepożądane oraz niepotrzebne wydatki na leki. W dalszej części opisano zasady poprawnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Ponieważ obecnie w rozpoznaniu nadciśnienia pomocne są również pomiary domowe ciśnienia oraz automatyczny całodobowy pomiar ciśnienia (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring), również im poświęcono nieco uwagi (tab. 2).

Tabela 2. Wartości progowe do rozpoznania nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem różnych metod pomiaru, wg [4]

Zasady tradycyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego
Pomiar ciśnienia przy użyciu klasycznego urządzenia pomiarowego jest nadal zasadniczym elementem rozpoznania nadciśnienia tętniczego oraz badania chorego i powinien być rutynowo wykonywany u każdego pacjenta podczas każdej wizyty lekarskiej [6, 7]. Wiadomo, że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego należy stawiać w oparciu o co najmniej kilkukrotne pomiary ciśnienia. Dopiero uzyskanie nieprawidłowych wartości ciśnienia w przynajmniej dwóch kolejnych pomiarach, wykonanych w trakcie nie mniej niż dwóch lub trzech wizyt, upoważnia do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Niekiedy niezbędna okazać się może długotrwała obserwacja i częste pomiary ciśnienia tętniczego. Dotyczy to zwłaszcza osób z granicznie podwyższonymi wartościami ciśnienia. W takich sytuacjach często bywają pomocne pomiary domowe i pomiar automatyczny ciśnienia oraz ocena ewentualnego współistnienia powikłań narządowych.

Aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego
W powszechnym użyciu pozostaje obecnie kilka rodzajów aparatów do mierzenia ciśnienia. Jednak aby pomiar ciśnienia tętniczego był uznany za wiarygodny, musi zostać wykonany odpowiednim urządzeniem pomiarowym oraz według ogólnie przyjętych zasad. W powszechnym użyciu znajduje się obecnie kilka różnych typów aparatów. Według obowiązujących zaleceń można posługiwać się: klasycznym sfigmomanometrem rtęciowym, manometrem zegarowym oraz automatycznymi urządzeniami oscylometrycznymi. Automatyczne urządzenia nadgarstkowe dopuszcza się w domowych pomiarach ciśnienia tętniczego, o ile przeszły procedury testowe i właściwie wykonuje się nimi pomiar ciśnienia. Za klasyczny aparat pomiarowy uważa się sfigmomanometr rtęciowy. Pierwowzorem takiego aparatu pod koniec XIX wieku pierwszych pomiarów ciśnienia dokonał Włoch Scypion Riva-Rocci. Do dziś dla uczczenia jego dokonań, pisząc o ciśnieniu, używa się skrótu złożonego z pierwszych liter jego nazwiska – RR. Opisana przez Rivę-Rocciego metoda pomiaru nazywana jest metodą palpacyjną. Polega ona na napompowaniu mankietu aparatu, a następnie na wyczuciu momentu pojawienia się fali tętna w czasie jego deflacji. Moment ten odpowiadał skurczowemu ciśnieniu tętniczemu. Metoda ta jest stosowana do dzisiaj, choć obecnie stosowany jest stetoskop, którym osłuchuje się tętnicę ramieniową. Metodę tę wprowadził rosyjski badacz Mikołaj Korotkow. W metodzie Korotkowa do określenia wysokości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego konieczna jest osłuchowa identyfikacja tonów słyszanych w czasie wypuszczania powietrza z mankietu. W celu określenia ciśnienia skurczowego i rozkurczowego należy zidentyfikować I i V (zniknięcie tonów) fazę Korotkowa. Ta metoda pomiaru ciśnienia została opisana w krótkiej, bo liczącej zaledwie 281 słów, pracy. Dziś metody osłuchowej używa się powszechnie do pomiaru ciśnienia w sfigmomanometrach rtęciowych oraz w manometrach zegarowych.
 
Prawidłowej oceny ciśnienia można dokonać, stosując właściwy dla danego chorego, a konkretnie odpowiedni do rozmiaru jego ramienia, mankiet aparatu. Mankiet sfigmomanometru powinien być na tyle długi, by kilkukrotnie objąć ramię. Część mankietu zawierająca poduszkę gumową powinna być od niej dłuższa o 25 cm i przez dalsze 60 cm stopniowo się zwężać [6]. Dla przeciętnego obwodu ramienia stosuje się mankiet o rozmiarze 12–13 na 35 cm. Dolna krawędź mankietu powinna się znajdować 2–3 cm ponad miejscem pulsowania tętnicy ramieniowej. Stosowanie mankietu o zbyt małym rozmiarze powoduje zawyżenie wartości ciśnienia i odwrotnie – mankiet za duży wpłynie na ich obniżenie w pomiarze. Stosowanie mankietu o niewłaściwym rozmiarze jest jedną z częściej występujących przyczyn błędnego pomiaru ciśnienia. W niektórych badaniach jest to najczęściej spotykany błąd pomiaru ciśnienia. Zaleca się, by rutynowo w zestawie z aparatem pomiarowym dostarczane były mankiety o 3 rozmiarach, pozwalające mierzyć ciśnienie u osób o różnych obwodach ramienia.

Technika pomiaru ciśnienia tętniczego
Oprócz odpowiednich urządzeń pomiarowych istotna jest sama technika pomiaru [6,7]. Przed pomiarem ciśnienia chory powinien przynajmniej przez kilka minut przebywać w cichym i ciepłym pomieszczeniu. Nie powinien przed pomiarem ciśnienia pić kawy, alkoholu ani palić tytoniu. Ramię z założonym mankietem powinno być podparte i pozbawione odzieży (ryc. 1).

Rycina 1. Przykład nieprawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego

Pozostawienie nawet cienkiej koszuli nie jest zalecane. Mankiet do pomiaru ciśnienia powinien znajdować się na wysokości serca. Można stosować fabryczne podpórki pod ramię. Stetoskop należy przyłożyć nad tętnicą ramieniową i napompować mankiet powietrzem o 20–30 mmHg powyżej momentu, w którym nad tętnicą promieniową zanika puls. Następnie należy stopniowo wypuszczać powietrze z mankietu i zarejestrować moment pojawienia się zjawisk osłuchowych. Powinno się wykonać przynajmniej dwa pomiary w odstępie 1–2-minutowym. Jeśli pacjent ma po raz pierwszy mierzone ciśnienie, należy zmierzyć je na obu kończynach. Kolejne pomiary trzeba wykonywać na kończynie, na której wstępnie mierzone ciśnienie było wyższe. W przypadku, gdy różnica ciśnień przekracza 20 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 10 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego, pacjent powinien być oceniony pod kątem nieprawidłowości naczyniowych, np. zespołu podkradania. Jeśli nie można wykonać pomiaru ciśnienia na kończynach górnych (na przykład przy złamaniach kończyn lub oparzeniach), ciśnienie może być mierzone na tętnicy grzbietowej z mankietem założonym na łydkę. U niektórych pacjentów z dysfunkcją układu autonomicznego, np. ze schorzeniami neurologicznymi lub cukrzycą, warto dodatkowo wykonać pomiary ciśnienia w pozycji stojącej i leżącej. Taki sposób pomiaru pozwala na stwierdzenie ewentualnej obecności hipotonii ortostatycznej.

Domowe pomiary ciśnienia tętniczego
W diagnostyce nadciśnienia pomocne mogą być domowe pomiary ciśnienia tętniczego. Warunkiem prawidłowego wykonywania pomiarów domowych jest posiadanie odpowiedniego ciśnieniomierza oraz instrukcja, jak prawidłowo należy mierzyć ciśnienie tętnicze. Preferowane są aparaty automatyczne, które umożliwiają samodzielne pomiary ciśnienia w różnych porach dnia. Pacjent powinien regularnie zapisywać wyniki pomiarów. Pomiary wykonywane w domu mają wiele zalet. Rzadziej są obarczone błędem wywołanym przez stres związany z samym pomiarem i obecnością personelu medycznego, czyli efektem białego fartucha. Uśredniona wartość tych pomiarów lepiej koreluje z powikłaniami narządowymi i ma większą wartość przepowiadającą niż pomiary ambulatoryjne [8, 9]. Chory może wykonywać pomiary domowe o różnych porach oraz monitorować relacje między wysokością ciśnienia tętniczego a ewentualnymi dolegliwościami. Pomiary domowe zazwyczaj poprawiają współpracę pacjenta w trakcie leczenia oraz ułatwiają lekarzowi ocenę farmakoterapii. Pomiary domowe należy jednak ograniczać u części chorych z nadmiernym lękiem przed pomiarami ciśnienia. Nierzadko, o ile samokontrola nie jest poprzedzona edukacją, chorzy mogą obawiać się o wysokość lub wahania ciśnienia, co czasem prowadzi do dalszego wzrostu ciśnienia i konieczności zasięgnięcia porady lekarskiej.

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego
Nierzadko pomimo częstych pomiarów wysokie wahania i częste zmiany wysokości ciśnienia uniemożliwiają jednoznaczne stwierdzenie nadciśnienia tętniczego. W takich wypadkach użyteczną metodą diagnostyczną staje się 24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia. Uzyskanie w czasie przeciętnego zapisu automatycznego 100–150 pomiarów ciśnienia, rejestrowanych w kilkunastominutowych odstępach, pozwala w pełni potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie choroby. Zestaw do automatycznego pomiaru ciśnienia złożony jest zazwyczaj z małego programowanego monitora, mankietu oraz komputera. Ze względu na trudne warunki pomiaru w czasie aktywności chorego (ruch, zmiany pozycji ciała, ramienia, napinanie mięśni), zaleca się korzystanie z aparatów automatycznych, które zostały sprawdzone i uzyskały rekomendację towarzystw naukowych.

Pomiar całodobowy dostarcza szeregu informacji na temat ciśnienia tętniczego. Pozwala określić takie parametry, jak: średnia wartość ciśnienia z całej doby oraz okresu dnia i nocy, odchylenie standardowe, będące miarą zmienności ciśnienia, oraz profil dobowy ciśnienia. Uwidacznia również zachowanie się ciśnienia w godzinach porannych. Całodobowy pomiar ciśnienia z dużą dokładnością pokazuje rzeczywiste wartości ciśnienia tętniczego u badanej osoby, co wynika z dużej liczby pomiarów oraz ich rejestracji w warunkach różnej aktywności chorego. Stwierdzono, że wartości uzyskane z ABPM lepiej korelują z uszkodzeniami narządowymi niż pomiary gabinetowe i pozwalają na lepszą ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego [10–15]. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego chorych z nadciśnieniem bierze się pod uwagę również takie wskaźniki, jak nocny spadek ciśnienia lub jego poranny wzrost. Wykazano, że wartość prognostyczna ciśnienia z godzin nocnych jest większa niż ciśnienia zmierzonego w trakcie dnia [16]. U osób bez nocnego fizjologicznego spadku ciśnienia opisywano częściej występujące uszkodzenia narządowe i mniej korzystne rokowanie. Pomiar za pomocą ABPM pozwala również na ocenę porannych wzrostów ciśnienia tętniczego, które, jak wiadomo, mają związek z częstszym występowaniem epizodów sercowo-naczyniowych nad ranem [17–20]. W analizie ABPM za pomocą odchylenia standardowego można również ocenić zmienność dobową ciśnienia tętniczego, która wydaje się korelować z nasileniem zmian narządowych i incydentów sercowo-naczyniowych.

Wcześnie zauważono, że ciśnienie mierzone za pomocą aparatów automatycznych jest zwykle niższe od mierzonego w gabinecie lekarskim, stąd kontrowersje co do norm ciśnienia w ABPM. Przeprowadzone w okresie ostatnich dwóch dekad badania porównawcze i populacyjne pozwoliły na przyjęcie norm ciśnienia w pomiarze automatycznym (tab. 2). Przedstawione w tabeli średnie wartości ciśnienia muszą być traktowane jako orientacyjne w populacjach wysokiego ryzyka, ze względu na brak odpowiednich badań.
Wskazania do całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Wskazania do automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego wg ESC/ESH 2007, wg [4]

Nadciśnienie białego fartucha i nadciśnienie maskowane
Całodobowy pomiar ciśnienia stał się dobrym narzędziem oceny chorych z nieprawidłową reakcją ciśnienia podczas pomiaru w warunkach szpitalnych. W wielu wypadkach pomiar ciśnienia wykonany w warunkach szpitalnych wykazuje wyższe wartości niż wykonany samodzielnie przez chorego w domu [21]. Wzrost ciśnienia tętniczego podczas pomiaru przez personel lekarski związany jest ze stresem i zwiększoną aktywacją współczulną. Zjawisko to jest określane jako efekt białego fartucha. Efekt białego fartucha jest szeroko rozpowszechniony i dotyczy zarówno osób zdrowych, jak i chorych na nadciśnienie tętnicze. Uważa się, że w populacji ogólnej efekt białego fartucha może dotyczyć 15% przypadków, zaś w populacji osób z nadciśnieniem tętniczym zależnie od przyjętych norm dla pomiaru automatycznego od 10% do nawet 60% chorych [21, 22]. Efekt białego fartucha stwierdza się częściej u osób starszych i kobiet, a rzadziej u palaczy tytoniu, co zapewne wiąże się z przewlekle zwiększonym u nich napięciem współczulnym. Zazwyczaj rozróżnia się efekt białego fartucha od nadciśnienia białego fartucha. Pierwsza z definicji odnosi się do zjawiska wzrostu ciśnienia tętniczego, które związane jest z pomiarem w określonych warunkach, np. w gabinecie lekarskim. Natomiast nadciśnienie białego fartucha można rozpoznać, jeśli podczas przynajmniej 3 wizyt gabinetowych rejestruje się wartości ciśnienia tętniczego powyżej 139/89 mmHg, natomiast w pomiarach domowych lub ABPM wartości ciśnienia są prawidłowe. Dane dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego u tych pacjentów nie są jednoznaczne. Istnieją doniesienia, które określają to ryzyko jako pośrednie między ryzykiem chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i chorych z prawidłowymi wartościami ciśnienia [23]. Rozpoczęcie farmakoterapii w grupie pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem białego fartucha uzależnia się od obecności uszkodzeń narządowych i skalkulowanego ryzyka sercowo-naczyniowego [4].

U części osób ciśnienie krwi mierzone w sposób tradycyjny jest prawidłowe, natomiast w pomiarze całodobowym okazuje się podwyższone. Zjawisko to jest zatem odwrotnością nadciśnienia białego fartucha i bywa nazywane nadciśnieniem tętniczym maskowanym. Ta postać nadciśnienia może występować zarówno u młodych, jak i u starszych pacjentów. Według różnych danych ukryte nadciśnienie może dotyczyć mniej niż 10% osób z prawidłowymi pomiarami gabinetowymi [24]. Chociaż w pomiarach tradycyjnych stwierdza się prawidłowe wartości ciśnienia, to rozpoznanie ukrytego nadciśnienia tętniczego jest możliwe poprzez stwierdzenie obecności powikłań narządowych nadciśnienia. Ponieważ ta postać nadciśnienia tętniczego wiąże się również ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, powinno się identyfikować chorujące na nią osoby [23–25].

Adres autorów:
dr n. med. Maciej Siński
dr n. med. Jacek Lewandowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie
02-097 Warszawa
ul. Banacha 1a
tel.: (022) 599-28-28
fax: (022) 599-18-28
e-mail: msinski@am.edu.pl

Piśmiennictwo:
1. Murray C.J.L., Lopez A.D.: The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020., MA. Harvard School of Public Health, World Health Organization, World Bank, Boston 1996.
2. Roccella E.J., Bowler A.E.: Hypertension as a risk factor. Cardiovasc. Clin. 1990, 20:49-63.
3. Zdrojewski T., Wyrzykowski B., Szczech R. et al.: Steering Committees of the Programmes NATPOL PLUS, SMS, The Polish 400-Cities Project. Blood Press Suppl. 2005, 2:10-16.
4. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2007, 25:1105–1187.
5. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Prospective Studies Collaboration: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002, 360(9349):1903-1913.
6. O’Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring: European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J. Hypertens. 2003, 21:821-848. 7. Pickering T.G., Hall J.E., Appel L.J. et al.: Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Hypertension 2005, 45:142-161.
8. Sakuma M., Imai Y., Nagai K. et al.: Reproducibility of home blood pressure measurements over a 1-year period. Am. J. Hypertens. 1997, 10:798-803.
9. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al.: Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J. Hypertens. 1998, 16:971-975.
10. Fagard R.H., Staessen J.A., Thijs L.: Relationships between changes in left ventricular mass and in clinic and ambulatory blood pressure in response to antihypertensive therapy. J. Hypertens. 1997, 15:1493-1502.
11. Mancia G., Zanchetti A., Agabiti-Rosei E. et al.: Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment induced regression of left ventricular hypertrophy. Circulation, 1997, 95:1464-1470.
12. Fagard R.H., Staessen J.A., Thijs L.: Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1997, 29:22-29.
13. Verdecchia P., Schillaci G., Guerrieri M. et al.: Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation, 1990, 81:528-536.
14. Coats A.J.S., Radaelli A., Clark S.J. et al. : The influence of ambulatory blood pressure monitoring
on the design and interpretation of trials in hypertension. J. Hypertens. 1992, 10:385-391.
15. Staessen J.A., Thijs L., Fagard R. et al.: Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999, 282:539-546.
16. O’Brien E., Sheridan J., O’Malley K.: Dippers and non-dippers. Lancet 1988, 2:397.
17. Willich S.N., Goldberg R.J., Maclure M. et al.: Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after awakening. Am. J. Cardiol. 1992, 70:65-68.
18. Rocco M.B., Barry J., Campbell S. et al.: Circadian variation of transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 1987, 75:395-400.
19. Muller J.E., Stone P.H., Turi Z.G. et al.: Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1985, 313:1315-1322.
20. Elliott W.J.: Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke 1998, 29:992-996.
21. Mancia G., Parati G.: Clinical Significance of “White Coat” Hypertension. Hypertension 1990, 16:624-626.
22. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al.: White coat hypertension and white coat effect. Similarities and differences. Am. J. Hypertens. 1995, 8: 790-798.
23. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al.: Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006, 47:846-853.
24. Palatini P.: Masked hypertension: how can the condition be detected? Blood Press Monit. 2004, 9:297-299.
25. Bobrie G., Chatellier G., Genes N. et al.: Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004, 291:1342-1349.