dr n. med. Izabela Łoń
dr n. med. Agnieszka Kuch-Wocial
dr n. med. Monika Maciejewska

____________________________________________________________

Jak dziś leczyć powikłane nadciśnienie tętnicze?
How to treat complicated hypertension today?

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong

_____________________________________________________________

Streszczenie

Dane przedstawione w niniejszym rozdziale oparto na zaleceniach ekspertów ESC i ESH z roku 2007, dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą i chorobami nerek. Autorzy skupili się na praktycznych aspektach terapii i wynikających z najnowszych badań zmianach, jakie należy uwzględnić, chcąc nowocześnie i prawidłowo leczyć chorych z nadciśnieniem i chorobami takimi, jak: udar mózgu, cukrzyca, niewydolność nerek, choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność krążenia czy migotanie przedsionków.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, niewydolność serca, choroba wieńcowa


Abstract

This chapter is based on ESC/ESH experts’ opinion on treatment of hypertensive patients with coexist¬ing diseases. Therapy of coronary artery disease, heart failure, diabetes and its complications or stroke are dis¬cussed according to the result of last studies and randomized trials.
Key words: hypertension, renal failure, heart failure, ischemic heart disease


Nadciśnienie tętnicze pozostaje szeroko rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka o wzrastającej częstości w populacji osób dorosłych, a zwłaszcza w grupie osób w podeszłym wieku. Nie dziwi zatem, że często widuje się chorych, u których nadciśnienie tętnicze współistnieje z licznymi powikłaniami lub z towarzyszącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, nerek czy z cukrzycą. Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące terapii chorych na nadciśnienie powikłane towarzyszącymi chorobami. Zostały one opracowane w oparciu o ostatnie zalecenia ESH/ESC.

Nadciśnienie tętnicze i udar mózgu
Udar mózgu to jedno z najczęstszych powikłań nadciśnienia tętniczego, nierzadko kończące się tragicznie. Wiąże się z dużą śmiertelnością oraz może prowadzić do przemijającego lub trwałego inwalidztwa. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko za-równo udarów krwotocznych, jak i niedokrwiennych. Zaawansowana miażdżyca, przebyty zawał serca z uszkodzeniem skurczowym lewej komory, migotanie przedsionków czy niewydolność serca wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zatorowych ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Redukcja ryzyka wystąpienia udaru mózgu zależy przede wszystkim od redukcji ciśnienia tętniczego, dlatego leki hipotensyjne należące do pięciu podstawowych grup mają podobną skuteczność w zapobieganiu pierwszemu udarowi mózgu. Dane z badań klinicznych LIFE, SYST-EUR i HOT dotyczą jednak głównie stosowania antagonistów receptora angiotensyny, inhibitorów enzymu konwertującego oraz antagonistów wapnia. W odniesieniu do ostatniej grupy leków istnieją dowody, że wpływają na regresję zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych, których zwężenie lub okluzja nierzadko staje się przyczyną udaru niedokrwiennego. W badaniach z randomizacją, w których regresję blaszek miażdżycowych oceniano pomiarem kompleksu intima-media (IM) tętnicy szyjnej, ustalono, że antagoniści wapnia wykazują większą skuteczność niż diuretyki i beta-adrenolityki, a inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę działają korzystniej niż diuretyki [1].

W badaniach klinicznych wykazano, że leczenie hipotensyjne przynosi korzyści u chorych po przebytym udarze mózgowym lub incydencie przemijającego niedokrwienia mózgu. Brak natomiast danych udowadniających korzyść z obniżania ciśnienia w świeżym udarze mózgu. Uważa się, że obniżenie ciśnienia tętniczego we wczesnej fazie udaru mózgu może prowadzić do niedostatecznej perfuzji w obszarze okołoudarowym i powodować zwiększenie obszaru uszkodzenia poprzez upośledzenie autoregulacji przepływu mózgowego. Szybkość obniżania ciśnienia i wartości, do których należy je obniżać, są przedmiotem częstych dyskusji ekspertów.

Wytyczne ESH i ESC nie precyzują, do jakich wartości należy obniżać ciśnienie tętnicze w ostrej fazie udaru. Sugeruje się, że leczenie hipotensyjne należy włączać powoli, po stabilizacji stanu chorego, w ciągu kilku dni od udaru [1]. Praktyka kliniczna wskazuje, że w stanach zagrożenia życia nie powinno się dążyć do wartości ciśnienia skurczowego niższych niż 160 mmHg, a rozkurczowego niższych od 100 mmHg. W udarze krwotocznym nie zaleca się redukcji ciśnienia o więcej niż o 20% wartości wyjściowych ciśnienia. W przypadkach, gdy ciśnienie rozkurczowe jest bardzo podwyższone, np. >140 mmHg, należy zastosować leczenie parenteralne, np. nitroprusydkiem sodu, labetalolem lub urapidilem. W udarze niedokrwiennym wskazaniem do doraźnego obniżania ciśnienia są jego wartości skurczowe przekraczające 230 mmHg i rozkurczowe przekraczające 140 mmHg. Efekt hipotensyjny powinien być osiągany stopniowo. U chorych z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed udarem docelowa wartość ciśnienia wynosi 180/100–105 mmHg, u chorych bez nadciśnienia 160–180/90–100mmHg i powinna być osiągnięta w ciągu kilku do kilkunastu godzin.

Uwzględnienie w aktualnych zaleceniach badań MOSES i PROGRESS, które dotyczyły wtórnej prewencji udarów, pozwoliło myśleć o terapii hipotensyjnej również w przypadku osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym [2, 3, 4]. Jak wykazała analiza drugiego z tych badań, korzyści z obniżenia ciśnienia tętniczego z poziomu 147/86 mmHg do 138/82 mmHg odnotowano zarówno w grupie osób z udarem krwotocznym, jak i niedokrwiennym, a osiągnięta korzyść była proporcjonalna do wielkości obniżenia ciśnienia tętniczego. Wykazano, że aktywne leczenie hipotensyjne pozwala na zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia ponownych udarów mózgu o ok. 30%.

W analizie badania PROGRESS stwierdzono, że skojarzone leczenie inhibitorem enzymu konwertującego i diuretykiem tiazydopodobnym pozwoliło zredukować ciśnienie skurczowe o 12 mmHg, co obniżyło częstość występowania niedokrwiennego udaru mózgu o 36%, zaś krwotocznego o 76%. Trzeba podkreślić, że monoterapia samym inhibitorem konwertazy miała niewielki wpływ na redukcję ciśnienia skurczowego i w efekcie wpłynęła na nieistotną redukcję częstości udarów mózgu o 5%. Wykazano znaczącą rolę obniżania ciśnienia tętniczego i przewagę leczenia skojarzonego nad monoterapią u chorych z udarem mózgu. W nowych analizach badania PROGRESS stwierdzono stopniowe zmniejszanie się częstości występowania ponownych udarów mózgu (zwłaszcza krwotocznych) wraz z redukcją ciśnienia, aż do uzyskania wartości ciśnienia skurczowego 120 mmHg. Podobny trend dotyczył incydentów sercowo-naczyniowych, których częstość zmniejszyła się o 26%. Ten korzystny efekt był widoczny nie tylko u chorych z nadciśnieniem tętniczym, ale również u chorych z prawidłowym ciśnieniem, u których podczas leczenia uzyskano obniżenie ciśnienia do poziomu 127/75 mmHg [2, 3].

W oparciu o dane z badań klinicznych jako docelowy poziom skurczowego ciśnienia tętniczego u chorych z udarem mózgu uznano w zaleceniach <130 mmHg [1].
W badaniach SCOPE i MOSES wykazano skuteczność antagonistów receptora angiotensyny II w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych po przebytym udarze [4, 5]. W drugim z tych badań stwierdzono ponadto przewagę terapii sartanem nad antagonistą wapnia w redukcji zdarzeń mózgowych i sercowo-naczyniowych. Podobna kontrola ciśnienia w obu badanych grupach sugeruje, że protekcyjny efekt antagonistów receptora AT1 wykracza poza samą redukcję ciśnienia tętniczego. Dalsze badania mają na celu wyjaśnienie, czy efekt ten dotyczy wszystkich antagonistów receptora AT1 w podobnym stopniu.
Należy pamiętać, że u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu ze współistniejącą miażdżycą występują wskazania do stosowania leków hipoglikemizujących – statyn oraz preparatów przeciwpłytkowych.

Nadciśnienie skojarzone z cukrzycą
W populacji pacjentów z cukrzycą nadciśnienie tętnicze występuje dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej. W cukrzycy typu 1 nadciśnienie tętnicze jest ściśle związane z rozwijającą się nefropatią cukrzycową, a także z obciążającym wywiadem rodzinnym. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie tętnicze może wskazywać na rozwój nefropatii cukrzycowej, ale może też być elementem zespołu metabolicznego i występować rodzinnie.
Zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i cukrzyca są niezależnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. W celu osiągnięcia możliwie najlepszej ochrony przed powikłaniami cukrzycy zaleca się u wszystkich chorych zarówno idealne wyrównanie metaboliczne, jak i osiągnięcie prawidłowego ciśnienia tętniczego. Jego wartości docelowe powinny być niższe niż 130/80 mmHg. W tej grupie pacjentów edukacja chorych i intensywne dążenie do wprowadzania w życie niefarmakologicznych metod terapii powinny być ważnymi elementami każdej wizyty lekarskiej. Szczególną uwagę należy zwracać na wyrobienie u chorych nawyku kontrolowania masy ciała, redukcję otyłości oraz ograniczenie spożycia soli. Farmakoterapię należy rozważyć już przy wysokich prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego, tj. powyżej 130/85 mmHg.
W wielu badaniach (UKPDS, ABCD, HOT) wykazano korzystne efekty większej redukcji ciśnienia tętniczego krwi u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym [6–8]. Aby osiągnąć takie wartości ciśnienia, zazwyczaj konieczna jest terapia wielolekowa.

W celu obniżenia ciśnienia krwi można stosować wszystkie skuteczne i dobrze tolerowane leki hipotensyjne. W aktualnych zaleceniach odchodzi się od sugerowanego wcześniej odmiennego w zależności od typu cukrzycy doboru leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Dotychczas sugerowano przewagę nefroprotekcyjnego działania inhibitorów konwertazy w cukrzycy typu 1, pozosta-wiając antagonistom receptora AT1 pierwszeństwo w cukrzycy typu 2. Duża metaanaliza, która wykazała, że jedynie inhibitory enzymu konwertującego zmniejszają śmiertelność u chorych z cukrzycą powikłaną nefropatią, przywraca pierwszeństwo tej grupie leków, a sartany sytuuje nieco niżej. Nie zmienia to jednak faktu, że leki z obu tych grup zapobiegają wystąpieniu albuminurii oraz zmniejszają wydalanie białka z moczem. Stosując omawiane grupy leków, trzeba pamiętać o konieczności okresowej kontroli stężenia kreatyniny i potasu we krwi, szczególnie gdy, optymalizując terapię hipotensyjną, kojarzy się kilka leków wpływających na zahamowanie osi RAA. Leki beta-adrenolityczne i diuretyki tiazydowe mogą nasilać oporność na insulinę oraz powodować konieczność zwiększenia dawek leków hipoglikemizujących. Nie należy jednak rezygnować ze stosowania tych leków dla osiągnięcia pożądanego efektu hipotensyjnego, gdyż najważniejszym celem leczenia jest redukcja ciśnienia, która przekłada się na późniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe.
Ze względu na równoważność cukrzycy i choroby niedokrwiennej pod względem wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe podczas leczenia należy zawsze minimalizować ryzyko innych zaburzeń metabo-licznych, dołączając statynę i lek przeciwpłytkowy. Nierzadko zachodzi też potrzeba wyrównania hiperurykemii. Dążąc do osiągnięcia założonego celu terapeutycznego, należy pamiętać, że pacjenci z cukrzycą mają skłonność do hipotonii ortostatycznej. Pomiary ciśnienia krwi powinny być przeprowadzane zarówno w pozycji leżącej, jak i po pionizacji, a oceny reakcji ortostatycznej należy dokonywać zwłaszcza w sytuacji intensyfikacji leczenia [1].

Nefropatia o etiologii innej niż cukrzycowa
Współwystępowanie nadciśnienia tętniczego i choroby nerek może być wyrazem zarówno szeregu powikłań narządowych nadciśnienia, jak i skojarzeniem dwóch wzajemnie wywołujących się i wzmacniających swe niekorzystne efekty chorób. Najczęstszą przyczyną zgonów chorych z niewydolnością nerek są powikłania sercowo-naczyniowe. Obecnie dostępne są coraz dokładniejsze metody pozwalające wykryć uszkodzenie nerek w okresie przedklinicznym, m.in. poprzez ocenę szybkości przesączania kłębuszkowego lub zmniejszenia klirensu kreatyniny, aż po umieszczone w obecnych zaleceniach jako badanie dodatkowe paskowe testy do oceny mikroalbuminurii. O uszkodzeniu nerek związanym z nadciśnieniem tętniczym informują zarówno wymienione wyżej wyznaczniki upośledzonej funkcji, jak i uszkodzenie bariery filtracji kłębuszkowej, wyrażające się zwiększonym wydalaniem albumin z moczem. Zaburzenia te są dobrym wskaźnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i zgonu, kiedy jeszcze występuje prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy. Stąd tak ważne jest poszukiwanie wskaźników wczesnego uszkodzenia nerek i odpowiednia modyfikacja leczenia w wypadku stwierdzenia nieprawidłowości [9].
 
Docelowa wartość ciśnienia tętniczego w przypadku stwierdzenia uszkodzenia nerek, nawet na poziomie przedklinicznym, wynosi <130/80 mmHg. W badaniu MDRD odnotowano istotnie mniejszą liczbę przypadków schyłkowej niewydolności nerek w grupie chorych z docelowym ciśnieniem <120/80 mmHg w porównaniu z grupą o docelowym ciśnieniu <140/90 mmHg [10]. W innych badaniach nie udowodniono, że niższe wartości ciśnienia wiązały się z opóźnieniem procesu pogarszania funkcji nerek w przebiegu nadciśnienia. Z drugiej strony, w wielu badaniach (UKPDS, MicroHOPE, HOT) udowodniono korzystny wpływ intensywnego leczenia hipotensyjnego pacjentów z niewydolnością nerek w odniesieniu do ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych [6, 7, 10]. Wprawdzie większość z nich dotyczyła chorych z cukrzycą, ale w zaleceniach przeniesiono wnioski z tych badań na inne postacie nefropatii. Jako że główną przyczyną zgonów pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek są choroby sercowo-naczyniowe, wszystkie działania mogące je ograniczyć powinny być wykorzystane w praktyce.

Do leków o wysokiej skuteczności nefroprotekcyjnej, która wyraża się redukcją białkomoczu, należą: inhibitory enzymu konwertującego, antagoniści receptorów angiotensynowych oraz połączenia obu grup leków. Kilka badań klinicznych (RENAAL, HOPE, GISEN Group Study, BENEDICT, PREMIER) wykazało, że stosowanie antagonistów receptora AT1, inhibitorów konwertazy samych lub w skojarzeniu z małą dawką diuretyku opóźnia wystąpienie niewydolności nerek, zmniejsza mikroalbuminurię lub makroskopowy białkomocz albo im zapobiega (w porównaniu z placebo) [12–16].
Podkreśla się korzyści płynące z łączenia inhibitorów konwertazy z antagonistami receptora AT1 w hamowaniu albuminurii. Badanie COOPERATE wykazało przewagę podwójnej blokady układu RAA przez stosowanie sartanu i inhibitora konwertazy nad terapią każdym z tych leków osobno. Co istotne, w grupie leczenia skojarzonego wartości ciśnienia tętniczego były podobne jak w grupach leczonych każdym z leków oddzielnie, co sugeruje, że ochronny wpływ terapii skojarzonej na nerki nie zależy wyłącznie od efektu hipotensyjnego [17]. Z kolei metaanaliza MacKinnona potwierdziła, że ograniczanie białkomoczu jest skuteczniejsze w przypadku leczenia skojarzonego (związanego z większą redukcją ciśnienia tętniczego) [18]. Wyniki badań potwierdzają zależny od dawki efekt nefroprotekcyjny antagonistów receptora AT1 w redukcji białkomoczu. Ocena stosowania bardzo dużych dawek sartanów wymaga jednak dalszych badań wieloośrodkowych.

W celu ograniczenia hiperwolemii zależnej od uszkodzenia nerek oraz w celu redukcji ciśnienia często wymagane jest leczenie skojarzone, w tym podawanie diuretyków. W rozwiniętej niewydolności nerek szczególnie diuretyki pętlowe stają się niezbędnym elementem terapii. Ocena wolemii przez częste ważenie lub prowadzenie bilansu płynów pozwala zastosować adekwatną dawkę leku, zwłaszcza w zaostrzeniach choroby. Stosowanie leków korygujących zaburzenia metaboliczne, takie jak hiperurykemia, hiperlipidemia, hiperglikemia, w tych grupach chorych jest szczególnie pożądane, gdyż opóźnia postępy odnaczyniowego stwardnienia nerek i szkliwienia kłębuszków.
Należy pamiętać, że początek leczenia hipotensyjnego i jego intensyfikacja może niekiedy wiązać się z niewielkim wzrostem stężenia kreatyniny, który wynika z obniżenia ciśnienia filtracyjnego. Zazwyczaj nie przekracza on 20%. Zjawiska tego nie należy uważać za objaw uszkodzenia nerek. Pamiętając, że upośledzenie funkcji nerek sprzyja hiperkaliemii, należy monitorować stężenie potasu w surowicy, zwłaszcza u chorych leczonych inhibitorami enzymu konwertującego i antagonistami receptora AT1 łącznie.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z chorobą wieńcową i niewydolnością serca
Nadciśnienie jest jednym z głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Leczenie nadciśnienia ogranicza zapadalność i chorobowość z powodu choroby wieńcowej. Wykazano, że również leczenie tzw. stanu przednadciśnieniowego (wg amerykańskiego raportu JNC VII ciśnienie 120–139/80– 89 mmHg) zmniejsza częstość rozwoju nadciśnienia w czasie dalszej obserwacji, a im niższe wartości ciśnienia tętniczego, tym mniejsze ryzyko powikłań narządowych [19]. Z patofizjologicznego punktu widzenia najkorzystniejsze w prewencji choroby wieńcowej wydają się wartości ciśnienia skurczowego około 120 mmHg. Z drugiej strony istnieją obawy, czy nadmierne obniżenie ciśnienia rozkurczowego nie wpłynie negatywnie na przepływ wieńcowy. Jak wiadomo, perfuzja mięśnia sercowego odbywa się w fazie rozkurczu. Zdolność krążenia wieńcowego do autoregulacji polega m.in. na rozkurczu naczyń wieńcowych w odpowiedzi na spadek ciśnienia perfuzyjnego, dalszy zaś spadek ciśnienia powoduje zmniejszenie przepływu wieńcowego. Wydawałoby się, że dążenie do bardzo niskich wartości ciśnienia tętniczego może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka incydentów wieńcowych. Efekt ten omawiany jest w piśmiennictwie, jako problem tzw. krzywej J, czyli problem istnienia takiej dolnej wartości ciśnienia, poniżej której nie osiąga się już korzyści klinicznych. Brak jednak badań jednoznacznie określających dolną granicę autoregulacji zarówno w prawidłowym łożysku wieńcowym, jak i w nadciśnieniowym przeroście serca czy rozwiniętej chorobie wieńcowej u ludzi. Dane z badań epidemiologicznych dostarczają sprzecznych wyników. Analizy wskazują, że do 50. roku życia zależność między ciśnieniem rozkurczowym a ryzykiem sercowo-naczyniowym ma charakter liniowy. W wieku podeszłym ciśnienie rozkurczowe obniża się, wzrasta ciśnienie tętna, a ryzyko sercowo-naczyniowe przybiera charakter zależności logarytmicznej [20]. Dane z prób klinicznych HOT, INVEST, CAMELOT i IDNT wskazują w ograniczonym zakresie na ryzyko obniżania ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg, zwłaszcza u osób starszych i ze współistniejącymi innymi chorobami [6, 21, 22, 23]. Wydaje się więc, że u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem rozkurczowym i z chorobą wieńcową, zwłaszcza przy niedokrwieniu mięśnia serca, obniżanie ciśnienia powinno następować powoli, a im starszy pacjent i im wyższe ciśnienie tętna, tym proces ten powinien przebiegać wolniej [20].

Wytyczne ESH i ESC odnoszą się do leczenia ostrej fazy zawału serca i przewlekłej stabilnej choroby wieńcowej. W odróżnieniu od innych chorób przewlekłych współistniejących z nadciśnieniem w chorobie wieńcowej, zarówno stabilnej, jak i niestabilnej oraz w ostrym okresie zawału, uzasadnione jest podawanie beta-adrenolityków, jako leków nadciśnieniowych pierwszego rzutu. Leczenie to zmniejsza ryzyko ponownych zawałów i zgonów. Ich korzystny wpływ poza redukcją ciśnienia wiąże się ze zwolnieniem czynności serca, zmniejszeniem kurczliwości, a przez to zmniejszeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Beta-adrenolityki zmniejszają również aktywację współczulną towarzyszącą incydentom wieńcowym, a przez działanie antyarytmiczne zmniejszają ryzyko zaburzeń rytmu i nagłych zgonów. Do beta-adrenolityków, których stosowanie w chorobie wieńcowej zostało potwierdzone badaniami klinicznymi i które są rekomendowane w europejskich zaleceniach kardiologicznych, należą: bisoprolol, atenolol, metoprolol. W stabilnej chorobie wieńcowej, aby opanować dławicę, można dołączyć leki z grupy antagonistów wapnia, najlepiej długodziałające pochodne dihydropirydynowe. W postaci naczynioskurczowej Prinzmetala leki z tej grupy są lekami pierwszego rzutu. Należy jednak pamiętać, że ze względu na efekt inotropowy ujemny diltiazem i werapamil nie powinny być stosowane u pacjentów z dysfunkcją skurczową mięśnia serca lub z jawną niewydolnością serca. Krótko działające pochodne dihydropirydyny (nifedypina) są przeciwwskazane u chorych z chorobą wieńcową, zwłaszcza niestabilną, ze względu na wywoływaną przez nie odruchową aktywację układu współczulnego i ryzyko nasilenia niedokrwienia mięśnia serca. W badaniach INVEST i ALLHAT wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego wywiera korzystny wpływ na redukcję ryzyka incydentów wieńcowych niezależnie od zastosowanego schematu lekowego. Najważniejsza zatem jest dobra kontrola ciśnienia tętniczego. W złożonych schematach leczenia hipotensyjnego należy preferować kombinację beta-adrenolityku, inhibitora enzymu konwertującego, diuretyku tiazydowego i długodziałającego antagonisty wapnia.
Ostremu zespołowi wieńcowemu lub ostremu zawałowi serca często towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego, który zwiększa zapotrzebowanie na tlen. Doraźne obniżenie ciśnienia można w takim wypadku osiągnąć przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, stosując wlew nitrogliceryny i/lub nitroprusydku sodu oraz dodając leki z grupy inhibitorów konwertazy lub antagonistów receptorów AT1. Stosowanie leków blokujących układ renina-angio-tensyna-aldosteron jest szczególnie uzasadnione przy współistniejącej dysfunkcji lewej komory. Ta grupa leków ma korzystny wpływ na pozawałową przebudowę lewej komory zarówno w ostrej fazie zawału serca, jak i w okresie późniejszym [21, 24].
U pacjentów z jawną niewydolnością serca nadciśnienie tętnicze występuje rzadko. Z drugiej strony, leki niezbędne w ograniczaniu objawów niewydolności serca na ogół obniżają również ciśnienie. W tej grupie chorych szczególnie ważne jest postępowanie niefarmakologiczne, zwłaszcza ograniczenie spożycia sodu i umiarkowany wysiłek fizyczny dostosowany do wydolności chorego. U pacjentów tych stosowanie leków hipotensyjnych poprawia szanse przeżycia i zmniejsza częstotliwość hospitalizacji. W celu zmniejszenia przeciążenia objętościowego i związanych z nim objawów klinicznych, takich jak zastój i obrzęki, stosuje się diuretyki tiazydowe, a u pacjentów ze znaczną hiperwolemią i upośledzeniem czynności nerek diuretyki pętlowe [20]. Do leków pierwszego rzutu należą inhibitory konwertazy, które w wypadku złej tolerancji lub przeciwwskazań do ich stosowania mogą być zastąpione antagonistami receptora angiotensyny. W dużych badaniach klinicznych udowodniono redukcjęśmiertelności u chorych z niewydolnością serca, którzy stosowali następujące inhibitory enzymu konwertującego: enalapril, lizynopril, kaptopril, ramipril, trandolapril. Udokumentowany wpływ na zmniejszenie śmiertelności wykazano w badaniach z zastosowaniem antagonistów receptora AT1, takich jak kandesartan i walsartan [25, 26].
Przewlekłe leczenie beta-adrenolitykiem zmniejsza ryzyko zgonu pacjentów z powodu niewydolności serca i redukuje częstotliwość hospitalizacji, co przekłada się na poprawę jakości życia. Według zaleceń ESC 2006 rekomendację w leczeniu niewydolności serca mają bisoprolol, metoprolol, nebiwolol i karwedilol [27]. Należy pamiętać, że włączanie beta-adrenolityku powinno następować stopniowo, a dawka leku powinna być dostosowana do stopnia nasilenia niewydolności serca.
W bardziej zaawansowanych stadiach niewydolności serca (III i IV okres według NYHA) rekomendowane jest również dołączenie antagonisty aldosteronu (spironolaktonu lub eplerenonu). Każdy z tych leków może być stosowany zamiast diuretyku tiazydowego, zwłaszcza u pacjentów wymagających podawania diuretyku oszczędzającego potas. Kojarzenie tego leczenia z inhibitorami konwertazy lub sartanami stwarza ryzyko hiperkalemii, dlatego dołączenie tej grupy leków powinno zaczynać się od bardzo małych dawek. Konieczna jest również skrupulatna i częsta kontrola stężenia potasu we krwi – w początkowym okresie leczenia co tydzień. Pamiętać też trzeba, że pełny efekt hipotensyjny oraz oszczędzający potas rozwija się powoli, nawet przez kilka tygodni, stąd stosowanie tej terapii wymaga od lekarza prowadzącego doświadczenia oraz dobrej współpracy z pacjentem.
W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy występują bóle dławicowe, w celu optymalizacji leczenia hipotensyjnego można dołączyć antagonistę wapnia z grupy długodziałających pochodnych dihydropirydyny (amlodypinę). Lekami, których nie należy stosować u pacjentów z niewydolnością serca, są: niedyhydropirydynowi antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem), klonidyna, moksonidyna oraz alfa-adrenolityki [20].
Większość badań klinicznych odnosi się do skurczowej niewydolności serca. W nadciśnieniu tętniczym nierzadko stwierdza się rozkurczowe tło niewydolności serca związane z przerostem ścian lewej komory i znacznym zwiększeniem masy serca. Ze względu na znacznie mniejszą ilość badań dotyczących tej postaci niewydolności krążenia nie udowodniono przewagi żadnej z pięciu podstawowych grup leków hipotensyjnych. Z obserwacji klinicznych i własnych doświadczeń autorów wynika, że leki zmniejszające kurczliwość, takie jak beta-adrenolityki i antagoniści wapnia (amlodypina), mogą być skuteczne w tej grupie pacjentów.

Leczenie nadciśnienia u chorych z migotaniem przedsionków
Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym często są narażeni na rozwój napadowego lub utrwalonego migotania przedsionków. Arytmii sprzyja powiększenie lewego przedsionka i zwiększona masa lewej komory. W pierwotnej prewencji migotania przedsionków szczególną rolę odgrywa skuteczne leczenie nadciśnienia i zapobieganie niekorzystnej nadciśnieniowej przebudowie mięśnia serca. Od lat istotną rolę w ograniczaniu przebudowy i włóknienia mięśnia serca pełnią leki blokujące oś renina-angiotensyna-aldosteron.
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z migotaniem przedsionków wynoszą 130/80 mmHg. Ostatnie lata dostarczyły kilku badań dotyczących wpływu leków hipotensyjnych na rozwój migotania przedsionków. Szczególnie obiecujące są badania dotyczące wpływu sartanów na ograniczenie ryzyka wystąpienia migotania przedsionków de novo oraz ich korzystnego wpływu na zmniejszenie nawrotów arytmii. W badaniach VALUE i LIFE wykazano, że stosowanie w terapii hipotensyjnej walsartanu i losartanu wiąże się z mniejszym ryzykiem nowych przypadków migotania przedsionków niż terapia beta-adrenoli¬tykiem lub amlodypiną [28, 29]. Istnieją też dowody kliniczne na korzystny wpływ dołączenia antagonisty receptora AT1 w przewlekłej terapii amiodaronem w redukcji nawrotów migotania przedsionków. Lekami pierwszego rzutu w utrzymaniu prawidłowej częstości rytmu komór u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków pozostają beta-adrenolityki. W praktyce klinicznej w wybranych przypadkach stosuje się w tym celu diltiazem lub werapamil, częściej, zwłaszcza w niewydolności serca, pozbawioną działania hipotensyjnego naparstnicę. Dla porządku należy przypomnieć, że przy strukturalnym uszkodzeniu mięśnia sercowego dihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia nie są wskazane.
Szczególnie skrupulatnej kontroli skuteczności leczenia hipotensyjnego wymagają pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo, gdyż podwyższone ciśnienie tętnicze wiąże się u nich z częstszym ryzykiem udarów i krwawień.

Adres autorek:
Dr n. med. Izabela Łoń
dr n. med. Agnieszka Kuch-Wocial
dr n. med. Monika Maciejewska
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie
02-097 Warszaw
ul. Banacha 1A
tel.: (22) 599-28-28
fax: (22) 599-18-28
e-mail: izalon@poczta.onet.pl  

Piśmiennictwo:
1. Guidelines Commitee: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for Menagement of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187.
2. PROGRESS Collaborative Study Group: Randomized trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001, 358:1033-1041.
3. Arima H., Chalmers J., Woodward M. et al., PROGRESS Collaborative Group: Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke, the PROGRESS trial. J. Hypertens. 2006, 24:1201-1208.
4. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al.: Morbidity and Mortality After Stroke. Eprosartan compared with Nitrendypine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES). Stroke 2005, 36:1218-1226.
5. Trenkwalder P., Elmfeldt D., Hofman A. et al.: The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) - major cardiovascular events and stroke in subgroups of patients. Blood Press 2005, 14:31-37.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998, 351:1755-1762.
7. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ 1998, 317:703-713.
8. Schrier R.W., Estacio R.O., Esler A. et al.: Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int. 2002, 61:1086-1097.
9. Segura J., Ruilope L.M., Zanchetti A.: On the importance of estimating renal function for cardiovascular risk assessment. J. Hypertens. 2004, 22:1635-1639.
10. Levey A.S., Greene T., Beck G.J. et al.: Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of diet in renal disease study group. J. Am. Soc. Nephrol. 1999, 10:2426-2439.
11. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy. Lancet 2000, 355:253-259.
12. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al., RENAAL Study Investigators: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001, 345:861-869.
13. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997, 349:1857-1863.
14. Mann J.F., Gerstein H.C., Yi Q.L. et al. HOPE Investigators: Progression of renal insufficiency in type 2 diabetes with and without microalbuminuria: results of the Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) randomized study. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42:936-942.
15. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al., Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators: Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2004, 351:1941-1951.
16. Mogensen C.E., Viberti G., Halimi S. et al., (PREMIER) Study Group: Effect of lowdose
perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: Preterax in albuminuria regression: PREMIER. Hypertension 2003, 41:1063-1071.
17. Nakao N., Yoshimura A., Morita H. et al.: Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in nondiabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003, 361:117-124.
18. MacKinnon M., Shurraw S., Akbari A. et al.: Combination therapy with an angiotensin receptor blocker and an ACE inhibitor in proteinuric renal disease: a systematic review of the efficacy
and safety data. Am. J. Kidney Dis. 2006, 48: 8-20.
19. Julius S., Nesbitt S.D., Egan B.M. et al., Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators: Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N. Engl. J. Med, 2006: 354: 1685-1697.
20. Stanowisko American Heart Association Council on High Blood Pressure Research oraz Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension (wydanie polskie) 2007, 3:260-290.
21. Pepine C.J., Kowey P.R., Kupfer S. et al., INVEST Investigators: Predictors of adverse
outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47:547-551.
22. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P., et al., CAMELOTT Investigators: Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004, 292:2217-2226. 23. Berl T., Hunsicker L.G., Lewis J.B. et al.: Impact of achiebved blood pressure on cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16:2170-2179.
24. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment
to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002, 288:2981-2997.
25. Shekelle P.G., Rich MW, Morton SC, et al.: Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers in the management of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and diabetic status: a meta-analysis of major clinical trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41:1529-1538.
26. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al., Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators: Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N. Engl. J. Med. 2003, 349:1893-1896.
27. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al.: Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br. Med. Journal 1999, 318:1730-1737.
28. Madrid A.H., Bueno M.G., Rebollo J.M. et al.: Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with longlasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circulation 2002, 106:331-336.
29. Fogari R., Mugellini A., Destro M. et al.: Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2006, 47:46-50.