doc. dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska

_____________________________________________________________

Niedomykalność mitralna– co nowego w aktualnych wytycznych ACC/AHA 2006 i ESC 2007?
New guidelines on the management of valvular heart disease: ACC/AHA 2006 and ESC 2007. Mitral regurgitation

Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Janina Stępińska

_____________________________________________________________

Streszczenie
Niedomykalność zastawki mitralnej to wada serca, która charakteryzuje się nieprawidłowym przepływem zwrotnym krwi w czasie skurczu z lewej komory do lewego przedsionka. Jest to druga co do częstości po stenozie aortalnej wada zastawkowa serca. Artykuł jest kontynuacją przeglądu aktualnego stanowiska towarzystw amerykańskich: ACC/AHA z 2006 r. i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2007 r. dotyczących diagnostyki i strategii leczenia wad serca.
Słowa kluczowe: niedomykalność mitralna, wymiana zastawki mitralnej, plastyka zastawki mitralnej

Summary
The decision making process in patients with mitral stenosis based on new guidelines of management of valvular heart disease of ACC/AHA (2006) and European Society of Cardiology (2007) is presented in this article.
Key words: mitral regurgitation, mitral valve replacement, mitral valve repair


_____________________________________________________________

Zastawka mitralna jest złożoną strukturą, która z jednej strony umożliwia przepływ dużej objętości krwi przez ujście przedsionkowo-komorowe lewe, z drugiej zaś strony chroni lewy przedsionek i krążenie płucne przed dużym ciśnieniem skurczowym w lewej komorze w czasie jej skurczu. Prawidłowe funkcjonowanie zastawki uzależnione jest od dopasowania obu płatków zastawki (dłuższego przedniego i szerszego tylnego), wielkości pierścienia mitralnego, długości i elastyczności strun ścięgnistych, mięśni brodawkowatych i czynności skurczowej lewej komory. Niedomykalność zastawki mitralnej może być spowodowana zmianami pierścienia zastawki, jej płatków, strun ścięgnistych lub mięśni brodawkowatych [1–4].

Niedomykalność zastawki mitralnej charakteryzuje się nieprawidłowym przepływem zwrotnym krwi w czasie skurczu z lewej komory do lewego przedsionka. Niedomykalność organiczna spowodowana jest wrodzonymi lub nabytymi zmianami w obrębie płatków zastawki. Każda przyczyna, która powoduje powiększenie lewej komory, może zaburzyć dopasowanie mięśni brodawkowatych, upośledzając ich czynność i poszerzając pierścień mitralny, co prowadzi do niedomykalności (niedokrwiennej i czynnościowej). W tym przypadku zastawka mitralna jest morfologicznie prawidłowa. Spośród wielu przyczyn niedomykalności zastawki mitralnej wypadanie płatka/płatków zastawki stanowi pod wieloma względami unikatową jednostkę chorobową. Dlatego jeden z kolejnych numerów „Kardiologii w Praktyce” zostanie poświęcony tej jednostce chorobowej.

Podobnie jak w przypadku niedomykalności aortalnej, niedomykalność mitralna może powstać nagle lub jest wadą przewlekłą. Przebieg niedomykalności mitralnej ostrej i przewlekłej jest różny, dlatego ostra niedomykalność zostanie przedstawiona osobno.

Przewlekła niedomykalność zastawki mitralnej
Przyczyny przewlekłej niedomykalności mitralnej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Etiologia niedomykalności zastawki mitralnej

Jako odosobniona, poreumatyczna niedomykalność, wada występuje bardzo rzadko. U ludzi starszych (częściej u kobiet) przyczyną niedomykalności mitralnej mogą być zwapnienia pierścienia, zwłaszcza tylnego odcinka, a także odkładanie się soli wapnia na płatkach zastawki (w łagodniejszej postaci przebiega bezobjawowo, a zwapnienie stwierdzane jest przypadkowo podczas badania rentgenowskiego lub echokardiograficznego) [2].

Zmiany hemodynamiczne w niedomykalności mitralnej
Niedomykalność zastawki mitralnej powoduje cofanie się krwi do lewego przedsionka w czasie skurczu lewej komory. Powoduje to stopniowe poszerzanie przedsionka (co z kolei nasila niedomykalność mitralną), a z czasem dochodzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych. Zwiększona objętość krwi napływająca z lewego przedsionka do lewej komory prowadzi do jej przeciążenia objętościowego, poszerzenia jamy i przerostu odśrodkowego. Pozwala to utrzymać prawidłowy rzut skurczowy pomimo cofającej się w czasie skurczu krwi do lewego przedsionka. Z czasem te mechanizmy kompensacyjne ulegają wyczerpaniu, dochodzi do obniżenia kurczliwości lewej komory (prawdopodobnie na skutek postępującego włóknienia), spadku rzutu minutowego i rozwoju niewydolności serca [5].

Rozpoznanie
Podstawą rozpoznania przewlekłej niedomykalności mitralnej jest badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe: RTG klp, EKG, echo serca, które pozwala ocenić stopień zaawansowania wady. W wątpliwych przypadkach pomocne może być badanie wysiłkowe. Wyniki wstępnych badań sugerują przydatność podwyższonego BNP (wymaga to w chwili obecnej dalszych badań) [6, 7].

Obraz kliniczny
W niedomykalności mitralnej małej i umiarkowanej chorzy zwykle nie odczuwają żadnych dolegliwości. W niedomykalności mitralnej dużego stopnia chory skarży się na stopniowo narastającą duszność początkowo wysiłkową, a następnie spoczynkową i napadową nocną. Przewlekła niedomykalność mitralna może spowodować migotanie przedsionków [1, 3].

Badanie przedmiotowe
Powiększenie lewej komory może przesunąć uderzenie koniuszkowe w lewo i w dół i zwiększyć jego powierzchnię. W przypadku nadciśnienia płucnego II ton jest wzmocniony. Często występuje trzeci ton serca. Szmer przewlekłej niedomykalności mitralnej jest bardzo charakterystyczny. Zajmuje całą przerwę między pierwszym i drugim tonem (szmer holosystoliczny), jest najlepiej słyszalny na koniuszku, promieniuje do pachy. Natężenie i czas trwania szmeru skurczowego oraz obecność III tonu wskazują na istotną hemodynamicznie niedomykalność mitralną. W fazie dekompensacji występują objawy niewydolności serca [1, 5].

Badania dodatkowe
Badanie RTG klatki piersiowej
Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej powinno być wykonane w projekcji tylno-przedniej oraz bocznej (z kontrastem). Stwierdza się powiększenie lewego przedsionka i lewej komory, a przy długotrwałej wadzie – cechy nadciśnienia płucnego [1].

Badanie EKG
U chorych z przewlekłą niedomykalnością mitralną często występuje migotanie przedsionków. Jeśli zachowany jest rytm zatokowy w zapisie EKG, stwierdza się cechy powiększenia lewego przedsionka (P mitrale) i przeciążenia prawej komory [1].

Badanie echokardiograficzne
Badanie echokardiograficzne obok obrazu klinicznego pełni zasadniczą rolę w ocenie niedomykalności zastawki mitralnej [4]. Pozwala nie tylko na weryfikację stopnia istotności wady i konsekwencji hemodynamicznych, ale również na ocenę przyczyny i mechanizmu niedomykalności, a co za tym idzie, możliwość wykonania korekcji wady.
Echokardiograficzna ocena niedomykalności zastawki mitralnej wymaga zastosowania różnych prezentacji i technik badania, zarówno prezentacji jedno, dwu oraz trójwymiarowej, jak i badania przy użyciu dopplera pulsacyjnego, ciągłego oraz kolorowego. Obrazowanie jedno- i dwuwymiarowe ocenia anatomiczne i hemodynamiczne warunki w komorach, przedsionkach oraz morfologię i funkcję zastawki. Hemodynamicznie istotna niedomykalność mitralna powoduje przeciążenie objętościowe lewej komory, a w konsekwencji powiększenie zarówno lewej komory, jak i lewego przedsionka. Wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku, które jest następnie przenoszone na żyły płucne.

Ocena nasilenia niedomykalności mitralnej opiera się w znacznym stopniu na dopplerze kolorowym. Dokładność oszacowania niedomykalności można zwiększyć, porównując powierzchnię fali zwrotnej do powierzchni lewego przedsionka. Dla małej niedo-mykalności będzie ona stanowiła poniżej 15%, a dla umiarkowanej od 15 do 45%. Dla istotnej niedomykalności mitralnej powierzchnia niedomykalności w stosunku do powierzchni lewego przedsionka będzie przekraczała 45%. Dodatkowo można posiłkować się szerokością talii fali zwrotnej (v.c. – vena contracta), która dla małej niedomykalności wynosi <3 mm, dla umiarkowanej 3–6 mm, a dla istotnej v.c. >6 mm.
Kolejnym parametrem, który koreluje z istotnością niedomykalności, jest gęstość sygnału dopplera spektralnego. Im wyraźniejsze i bardziej wysycone spektrum fali zwrotnej, tym istotniejsza niedomykalność.
Przepływ wsteczny w żyłach płucnych jest parametrem charakteryzującym zaawansowaną niedomykalność mitralną.

W celu obiektywizacji oceny stopnia zaawansowania niedomykalności stosuje się metody ilościowe, umożliwiające pomiar przeciążenia objętościowego.
Metody ilościowe oceny niedomykalności zastawki obejmują:
● metodę proksymalnych stref konwergencji (PISA) służącej do obliczania efektywnej powierzchni ujścia niedomykalności (ERO), która dla małej niedomykalności wynosi <0,2 cm2, a dla umiarkowanej 0,2–0,4 cm2. Wartości powyżej 0,4 cm2 wskazują na istotną niedomykalność;
● ocenę objętości fali zwrotnej (RV, regurgitation volume; różnica między objętością wyrzutową i objętością krwi przepływającej przez zastawkę aortalną). Mała RV dotyczy objętości do 30 ml, umiarkowana obejmuje wartości od 30 do 60 ml, zaś powyżej 60 ml objętość fali zwrotnej jest istotna;
● ocenę frakcji niedomykalności (RF, regurgitation fraction; stosunek objętości fali zwrotnej do objętości wyrzutowej). Mała RF występuje przy 25% lub mniejszej niedomykalności, umiarkowana dotyczy niedomykalności wynoszącej od 25 do 49%, zaś istotna – 50% i więcej.

W przypadku trudności diagnostycznych należy wykonać badanie przezprzełykowe.
Należy pamiętać, że żaden pojedynczy pomiar dostatecznie dokładnie nie oceni nasilenia niedomykalności mitralnej. Ocena tej wady powinna być oparta na szeregu uzupełniających się oznaczeń (tabela 2) – łącznej analizie danych o przepływie krwi, morfologii zastawki oraz parametrach odzwierciedla-jących hemodynamiczne znaczenie niedomykalności.

Tabela 2. Kryteria ilościowe i jakościowe w ocenie stopnia przewlekłej niedomykalności mitralnej
 

Konsekwencje niedomykalności mitralnej ocenia się na podstawie stopnia powiększenia lewego przedsionka i lewej komory oraz jej frakcji wyrzutowej. Bardzo pomocnym parametrem jest ocena ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej. W przypadku wątpliwości co do oceny stopnia zaawansowania wady pomocna jest ocena parametrów hemodynamicznych podczas próby wysiłkowej z oceną doplerowską prędkości przepływu przez zastawkę mitralną i trójdzielną dla obliczenia gradientu ciśnień przez zastawkę i ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej w spoczynku i w czasie wysiłku [4, 6, 7].

Na podstawie badania echokardiograficznego opisuje się również mechanizm niedomykalności mitralnej. Stosowana obecnie powszechnie klasyfikacja niedomykalności zastawki dwudzielnej została opracowana w 1983 roku przez Carpentiera, który, opierając się na ruchu płatków, wyodrębnił trzy typy niedomykalności [8]. Klasyfikacja pozwala chirurgowi na wybór odpowiedniej metody leczenia zabiegowego (więcej informacji na ten temat znajdzie Czytelnik w kolejnym numerze „Kardiologii w Praktyce” poświęconym różnym technikom operacyjnego leczenia wad serca).

U chorych, którzy we wstępnej ocenie echokardiograficznej spełniają warunki kwalifikacji do operacji naprawczej zastawki mitralnej, badanie przezprzełykowe pozwala na potwierdzenie możliwości jej wykonania.

Wskazania do leczenia zabiegowego
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest przewlekła, istotna niedomykalność zastawki mitralnej u chorego z objawami klinicznymi, bez przeciwwskazań do zabiegu. O wyborze metody leczenia decydują warunki anatomiczne i doświadczenie operatora. Do czynników prognostycznych niekorzystnego przebiegu klinicznego należą: wystąpienie objawów klinicznych, wiek, FA, stopień niedomykalności (szczególnie ERO), poszerzenie lewego przedsionka i lewej komory oraz niska frakcja wyrzutowa lewej komory [6, 7, 9].

Korekcja chirurgiczna niedomykalności mitralnej obejmuje 3 typy operacji: naprawę zastawki mitralnej, wymianę zastawki z zachowaniem części lub całego aparatu zastawkowego oraz wymianę zastawki z usunięciem aparatu zastawkowego. W większości wypadków zabiegiem z wyboru jest operacja naprawcza, dzięki której chory zachowuje własną zastawkę, unika leczenia przeciwzakrzepowego (z wyjątkiem chorych z FA) i powikłań związanych z protezą zastawkową. Zachowanie aparatu podzastawkowego, niezbędnego do zachowania prawidłowego kształtu, objętości i czynności lewej komory, wiąże się z lepszą czynnością lewej komory po operacji.

Postępowanie z chorymi bez objawów podmiotowych
Postępowanie u bezobjawowych chorych jest przedmiotem dyskusji. Brak badań randomizowanych, które wskazują na przewagę określonego sposobu leczenia. Co więcej, nawet przy postępie technik kardiochirurgicznych ryzyko zgonu operacyjnego
– mimo, że niewielkie – jednak istnieje. Z drugiej strony, część autorów podkreśla bardzo dobre wyniki zabiegów naprawczych oraz ogranicza ryzyko dysfunkcji lewej komory do wypadków, gdy zabieg jest odroczony na bardzo późny termin. Jak zwykle, decyzja w takich sytuacjach uwarunkowana jest oczekiwaniami pacjenta, szansą na skuteczną plastykę i wielkością ryzyka związanego z operacją [6, 7, 9, 10].

Wskazaniem do leczenia operacyjnego (klasa I wg zaleceń ESC) (tabela 3) u bezobjawowych chorych z istotną niedomykalnością aortalną jest dysfunkcja lewej komory (LVEF ≤60% i/lub wymiar końcowo-skurczowy >45 mm), nawet w wypadku ryzyka niepowodzenia operacji naprawczej i prawdopodobieństwa, że konieczna będzie wymiana zastawki.

Tabela 3. Wskazania do leczenia operacyjnego chorych z przewlekłą niedomykalnością zastawki mitralnej (innej niż niedokrwienna) wg standardów ESC 2007

Standardy europejskie wskazują na konieczność indeksacji wymiarów lewej komory u osób o drobnej budowie ciała. Standardy amerykańskie wskazują, że już mniejszy wymiar końcowoskurczowy (>40 mm) wskazuje na konieczność operacji (tabela 4).

Tabela 4. Wskazania do leczenia operacyjnego chorych z niedokrwienną niedomykalnością zastawki mitralnej wg standardów ESC 2007

Bezobjawowi chorzy z ciężką niedomykalnością mitralną i prawidłową funkcją lewej komory powinni być kierowani do operacji w przypadku wystąpienia migotania przedsionków lub nadciśnienia płucnego (PASP >50 mm Hg) (klasa IIa).

Leczenie farmakologiczne
Nie udowodniono skuteczności leków rozszerzających naczynia u chorych z istotną, bezobjawową, przewlekłą niedomykalnością mitralną; bez cech niewydolności serca, bez nadciśnienia tętniczego, z zachowaną czynnością skurczową lewej komory. Leki z tej grupy powinny być stosowane u chorych, u których rozwinęła się niewydolność serca. Są one również wskazane u chorych z czynnościową lub niedokrwienną niedomykalnością zastawki.

U chorych z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków, a także wtedy, gdy pacjent przebył incydent zatorowy lub badania wskazują na obecność skrzepliny w lewym przedsionku, należy stosować leczenie przeciwzakrzepowe (INR 2-3), a dla kontroli częstości rytmu serca – antagonistów wapnia, beta-blokery lub glikozydy naparstnicy. Leki przeciwzakrzepowe należy również podawać przez pierwsze 3 miesiące po zabiegu naprawczym [6, 7]. Oczywiście, konieczna jest profilaktyka zapalenia wsierdzia [11].

Badania kontrolne
Celem okresowych badań kontrolnych jest ocena zmian w zakresie objawów podmiotowych i obiektywna ocena zmian funkcji lewej komory.
Badania kontrolne u chorych z nieistotną nie-domykalnością zastawki mitralnej, bezobjawową, z prawidłową czynnością skurczową lewej komory, powinno się powtarzać raz na rok. Badanie echokardiograficzne należy powtarzać co 2 lata.
U chorych z umiarkowaną niedomykalnością mitralną badania kontrolne i echokardiograficzne powinny być przeprowadzane co rok.
U bezobjawowych chorych z istotną niedomykalnością mitralną badania kontrolne powinny być powtarzane co pół roku, a echo serca – co rok. Chory i jego rodzina powinni być poinformowani o konieczności kontaktu z lekarzem w razie wystąpienia objawów klinicznych. W ocenie chorego z niedomykalnością mitralną dokładne oszacowanie wyjściowej tolerancji wysiłku pozwala w kolejnych badaniach wykryć pierwsze niewielkie dolegliwości.

Jeśli wynik poprzedniego badania echokardiograficznego jest niedostępny, ocena kliniczna powinna być przeprowadzana częściej. Badania kontrolne powinny być powtarzane częściej również w przypadku granicznych wartości parametrów lub progresji hemodynamicznej (nawet w granicy normy).

W celu zobiektywizowania oceny tolerancji wysiłku fizycznego można wykonać próbę wysiłkową. Czasami właśnie pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej i ocena niedomykalności mitralnej w czasie wysiłku fizycznego pomagają podjąć decyzję o sposobie postępowania z chorymi bez objawów klinicznych [6, 7].
Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej u chorych z niedomykalnością mitralną zostały opublikowane przez Task Force on Acquired Valvular Heart Disease. Chorzy bez objawów podmiotowych z niedomykalnością dowolnego stopnia, rytmem zatokowym, prawidłowymi wymiarami lewej komory i lewego przedsionka oraz ciśnieniem płucnym w granicach normy mogą wykonywać wysiłki fizyczne bez ograniczeń. Chorzy z wyraźnym powiększeniem lewej komory (>60 mm), nadciśnieniem płucnym lub dysfunkcją skurczową lewej komory w spoczynku nie powinni uprawiaćżadnego sportu wyczynowego [12].

Ostra niedomykalność zastawki mitralnej
Ostra niedomykalność zastawki mitralnej może być spowodowana pęknięciem lub przedziurawieniem płatków zastawki na skutek procesu infekcyjnego, urazu klatki piersiowej, uszkodzenia jatrogennego. Przyczyną ostrej niedomykalności zastawki mitralnej może być również pęknięcie nici ścięgnistej w przebiegu zapalenia wsierdzia, w zespole wypadania płatka zastawki mitralnej oraz w następstwie urazu. Pęknięcie nici powoduje w czasie skurczu komory wypadanie płatka zastawki do przedsionka z powstaniem fali zwrotnej krwi. Bardzo rzadko pęknięcie nici ścięgnistej występuje w ostrym zawale serca. W przebiegu choroby niedokrwiennej i ostrego zawału przyczyną niedomykalności mitralnej może być (rzadko) pęknięcie mięśnia brodawkowatego. Należy zawsze podejrzewać ostrą niedomykalność mitralną, jeśli chory w przebiegu zawału serca wpada we wstrząs.

W ciężkiej ostrej niedomykalności mitralnej lewy przedsionek i lewa komora zostają poddane na głemu przeciążeniu objętościowemu. Dochodzi do zmniejszenia rzutu serca, a fala zwrotna krwi do małego, lewego przedsionka powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia przenoszący się na żylny i tętniczy układ naczyń płucnych. Wysokie ciśnienie wewnątrz lewego przedsionka może prowadzić do zanikania fali zwrotnej w późnym okresie skurczu. Zwiększona objętość krwi obciąża również lewą komorę, nieprzygotowaną na przeciążenie objętościowe.

Chorzy źle tolerują ostrą niedomykalność zastawki mitralnej. Zwykle objawy są nagłe i burzliwe (obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny) i chory w trybie pilnym powinien być kierowany do leczenia operacyjnego (tabela 5).

Tabela 5. Wskazania do leczenia operacyjnego chorych z przewlekłą niedomykalnością zastawki mitralnej ACC/AHA 2006.

Zdarza się również, że po pewnym czasie stan kliniczny ulega stabilizacji (co nie zwalnia z oceny wskazań do operacji). Badanie przedmiotowe może być mylące – szmer skurczowy może nie trwać przez cały okres skurczu lub wręcz nie występować w ogóle. Czasami III ton serca lub wczesnorozkurczowy turkot przepływowy bywają jedynymi objawami osłuchowymi. Chory zwykle utrzymuje rytm zatokowy.

W badaniu echokardiograficznym wielkość lewego przedsionka i lewej komory nie przekracza normy, wysokie jest natomiast nadciśnienie płucne. Echokardiogram przezklatkowy dostarcza często informacji o przyczynie wystąpienia ostrej niedomykalności (perforacja płatka, zerwanie nici ścięgnistej). Stopień niedomykalności może być niedoszacowany z powodu złego uwidocznienia znakowanym kolorem przepływu wstecznego. Jeśli istnieją wątpliwości, konieczne jest wykonanie echa przezprzełykowego.

W ostrej dużej niedomykalności mitralnej skuteczność leczenia zachowawczego jest ograniczona. Leczenie ma na celu głównie stabilizację stanu hemodynamicznego przed operacją serca. U chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym stosuje się nitroprusydek sodu, który zmniejsza stopień niedomykalności i poprawia warunki hemodynamiczne. U chorych z obniżonym ciśnieniem tętniczym nitroprusydek sodu należy połączyć z lekiem inotropowym (dobutamina) [6, 7].

Niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej
Przewlekła niedokrwienna niedomykalność mitralna jest spowodowana ograniczeniem ruchomości na skutek dysfunkcji aparatu podzastawkowego z powodu powiększenia lub zaburzeń funkcji lewej komory, zwłaszcza ściany tylno-dolnej. Zjawiska osłuchowe w przypadku niedomykalności niedokrwiennej są znacznie cichsze (w przypadku ostrej niedomykalności szmer może być nawet niesłyszalny) niż w przypadku wady organicznej, nawet jeśli niedomykalność jest istotna. Niedomykalność niedokrwienna ma charakter dynamiczny; jej natężenie ulega zmianie w zależności od zaburzeń rytmu, niedokrwienia, nadciśnienia czy wysiłku (zagrożenie obrzękiem płuc podczas wysiłku fizycznego). Podstawą oceny stopnia niedomykalności jest badanie echokardiograficzne. Pomimo ważnej roli, jaką odgrywają badania obciążeniowe w charakterystyce dynamicznej niedomykalności i jej ocenie ilościowej w chwili obecnej brak pewnych danych o znaczeniu prognostycznym badań obciążeniowych w kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Dane dotyczące wyników leczenia operacyjnego chorych z niedomykalnością niedokrwienną są mniej jednoznaczne niż w przypadku niedomykalności organicznej. Ryzyko operacji jest większe. Częściej dochodzi również do nawrotów niedomykalności po zabiegach naprawczych. Nie ulega wątpliwości, że jednoczasowo z operacją pomostowania aortalno-wieńcowego należy przeprowadzić korekcję chirurgiczną w przypadku istotnej niedomykalności mitralnej, ponieważ sama poprawa ukrwienia nie prowadzi do zmniejszenia niedomykalności (tabela 5).
 
W przypadku niedomykalności umiarkowanej zasady postępowania nie są jednoznaczne. Preferowane są zabiegi naprawcze. Decyzja o korekcji powinna być podjęta przed operacją, ponieważ śródoperacyjna ocena echokardiograficzna zaniża wielkość fali zwrotnej (spadek oporu obwodowego podczas zabiegu).
Natomiast w przypadku łagodnej niedomykalności mitralnej niedokrwiennej nie ma podstaw, by zalecać korekcję chirurgiczną [6,7]. Z powodu wątpliwości i dyskusji, jakie trwają na łamach literatury, planujemy w jednym z numerów „Kardiologii w Praktyce” w przyszłym roku przedstawić bliżej niedokrwienną niedomykalność mitralną.

Czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej
Czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej wynika z upośledzenia funkcji lewej komory w przebiegu kardiomiopatii lub choroby niedokrwiennej. Dane dotyczące zasad postępowania i wyników leczenia operacyjnego niedomykalności czynnościowej są jeszcze bardziej skąpe niż w przypadku niedomykalności niedokrwiennej. Na podstawie ograniczonych informacji można stwierdzić, że zabieg korekcji zastawki, polegający na annuloplastyce z hiperkorekcją w skojarzeniu z operacją w zakresie lewej ko-mory stwarza nadzieję na zmniejszenie objawów klinicznych, ale jak wynika z najnowszych badań, nie zmniejsza śmiertelności. Celem takiego zabiegu, który można rozważyć u wybranych chorych z ciężką czynnościową niedomykalnością mitralną i znacznie upośledzoną kurczliwością lewej komory, gdy mimo optymalnego leczenia utrzymują się objawy, jest uniknięcie lub opóźnienie przeszczepu serca. U pozostałych chorych stosuje się leczenie farmakologiczne, a w przypadku braku jego skuteczności najlepszą strategią terapeutyczną jest przeszczep serca. U chorych z czynnościową niedomykalnością mitralną, niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory (z poszerzeniem lewej komory i zaburzeniami synchronizacji skurczu), u których dochodzi do wydłużenia czasu trwania zespołu QRS, stymulacja resynchronizacyjna stwarza nadzieję na zmniejszenie niedomykalności i poprawę funkcji lewej komory [6, 7].

Adres autorki:
doc. dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Klinika Wad Nabytych Serca, Instytut Kardiologii
04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42
tel.: (0-22) 343 44 47
fax: (0-22) 343 45 09
e-mail: eorlowska@ikard.pl

Piśmiennictwo:
1. Hoffman M., Rydlewska-Sadowska W., Rużyłło W.: Wady serca. PZWL, Warszawa 1989.
2. Rawczyńska-Englert I (red.): Współczesne postępowanie interwencyjne w wadzie zastawki mitralnej, Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2004.
3. Braunwald E.: Heart Disease. W: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Braunwald E., Zipes D. (red.). Wydanie 7, 2005, Philadelphia, Elsevier Sanders.
4. Podolec P., Tracz W., Hoffman P. (red.): Echokardiografia praktyczna, t. III, Medycyna Praktyczna 2005.
5. Hoffman M., Korewicki J., Purzycki Z.: Serce niewydolne. Patofizjologia, klinika, leczenie. Wydawnictwo Med Tour Press International 1984.
6. ACC/ AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC 2006, 48: 1-1472.
7. Guidelines on the management of valvular heart disease. The task force of the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2007, 28: 230-268.
8. Carpentier A.: Cardiac valve surgery: the “French connection”. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983, 86: 323-337.
9. Iung B., Baron G., Butchart E.G. et al.: A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, Eur. Heart J., 2003, 24, 1231-1243.
10. Iung B., Gohlke-Barwolf C., Tornos P., Tribouilloy C., Hall R., Butchart H., Vahanian A.: Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur. Heart J. 2002, 23: 1253-1266.
11. Task Force Members on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Document Reviewers. Guidelnes on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary: The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004, 25: 267-276.
12. Gibbons R.J.: ACC/ AHA 2002 Guideline update for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 2002, 106: 1883-1892.